Consulta de Enfermagem em Ginecologia

Consulta de enfermagem em ginecologia

A sinceridade entre a enfermeira e a cliente é fundamental para atenuar o constrangimento, a ansiedade e a apreensão comuns numa consulta ginecológica. Certos problemas, infecções e doenças ginecológicas são muito embaraçosos. Não se deve fazer julgamento moral ou pessoal, comentários desabonadores sobre seu estado atual ou seu passado. A sua função é exercer a enfermagem eticamente, compreender a cliente e seu mundo; o contrário causará influência nociva sobre sua saúde mental e emocional. Há grande interação entre saúde física, mental e emocional, e temos que compreender essa interação. Deve-se evitar a exposição desnecessária da cliente, ser gentil e não demonstrar pressa.

O ambiente da consulta ginecológica
O consultório deve ter preferencialmente uma ante-sala, onde se realiza a interação com a cliente, colhe-se a anamnese e, após o exame ginecológico, são feitos orientações, prescrição, agendamento e encaminhamento necessários.
Deve haver também um banheiro com lavabo para uso da cliente. Solicitar que esvazie a bexiga e, se necessário, o reto. Após isso, proceder a sua higiene.
A cliente deve se despir e vestir roupão/camisola com a abertura para frente (se possível de material descartável ou com lavagem garantida).

A sala do exame ginecológico deve ser separada para garantir privacidade, e deve conter:
 Pia para que o profissional lave as mãos antes e após o exame;
 Mesa para exame ginecológico, com estribos reguláveis (apoio para os pés) e basculantes (permite posicionar em Trendelenburg ou Fowler, se necessário).
o Colchonete de espuma com proteção impermeável e lavável;
o Lençol protetor do colchão; lençol para cobrir a cliente;
o Forro de papel no local onde a cliente repousa as nádegas e a genitália, que deve ser trocado a cada consulta;
o Degrau para facilitar que a cliente suba na mesa; colocá-lo preferencialmente ao pé e à frente da mesa;
o Banco com regulagem de altura para que o profissional sente-se durante o exame especular;
o Foco de luz móvel;
o Mesa de Mayo, habitualmente colocada à direita do profissional para disposição do material de forma acessível;
o Espéculos estéreis de vários tamanhos (confeccionados de material permanente ou de plástico descartável);
o Pinça longa (de Chéron);
 Caixa de luvas de látex ou plástico para toque; luvas estéreis (para eventual necessidade);
 Recipiente com gaze limpa, pacotes de gaze estéril;
 Recipiente com bolas de algodão;
 Almotolia com lubrificante (vaselina, óleo mineral), solução antisséptica não alcoólica, soro fisiológico;
 Lugol para o teste de Schiller (é corrosivo, lavar o instrumento metálico imediatamente após o uso);
 Cuba rim;
 Balde com solução para o instrumental permanente utilizado (para recolher e proceder à esterilização);
 Balde de lixo contaminado;
 Balde de lixo para papel toalha.

Para a coleta do exame preventivo, é preciso prover:
 Espátula de Ayre;
 Escovinha tipo Campos da Paz;
 Lâmina (de preferência com extremidade fosca, pois permite escrever com lápis grafite);
 Frasco transporte com fixador;
 Impressos para registro da coleta, impressão diagnostica;
 Impressos para registro da consulta no prontuário;
 Lápis para registro (não apaga com álcool);
 Fita métrica inelástica (medir a altura uterina);*
 Estetoscópio fetal (de Pinard) ou sonar;*
 Aparelho para aferir a pressão arterial;
 Balança para pesar adulto, com régua para aferir a estatura.

A consulta exige os seguintes pré-requisitos:
 Presença de terceiros em casos específicos (menor de idade, problemas mentais, violência sexual);
 Consentimento da cliente;
 Bexiga vazia; reto e cólon preferencialmente esvaziados;
 Boa luz no ambiente;
 Privacidade.

Etapas da consulta
1. Anamnese - identificação, idade, se tem companheiro; motivo da consulta (queixas e sintomas); ciclo menstrual, características; antecedentes ginecológicos e obstétricos, história conjugal; antecedentes médicos e cirúrgicos (uso de medicamentos); história familiar de diabetes, hipertensão, câncer; história social, condições de moradia, trabalho.
2. Exame físico geral - inspeção, palpação, ausculta.
3. Exame das mamas - orientação para o autoexame das mamas.
4. Exame ginecológico.
5. Exame citológico - coleta se houver indicação.
6. Registro - preenchimento da ficha Clínico-Ginecológica e Cartão da Mulher.

Anamnese
Durante a anamnese e a inspeção, observar a aparência, o estado mental (nervosa, feliz, infeliz, tensa, deprimida), saúde geral, obesa ou magra demais, cansada, pele: palidez, icterícia;
 Cabelos: estrutura, quantidade, queda (desequilíbrio hormonal, má nutrição, avitaminose);
 Olhos: protuberantes (tireóide), mucosas descoradas;
 Pescoço: gânglios infartados, tireóide;
 Mamas: deve ser rotina do exame ginecológico. O exame clínico das mamas tem por objetivo detectar precocemente neoplasia maligna ou outra patologia. Consta de três etapas (inspeção, palpação e expressão do mamilo);
 Abdome: exame sistemático (ausculta, percussão, palpação) com a finalidade de descobrir lesões abdominais capazes de interferir no aparelho genital e lesões genitais cujo volume ultrapasse a pelve. Descartar distensão das alças intestinais por flatos ou bolo fecal;
 Virilha: gânglios aumentados (nódulo macio – infecção ativa; nódulo pequeno e endurecido - infecção remota);
 Membros inferiores: varizes, edemas.

Exame da genitália externa
A inserção dos pêlos pubianos na mulher tem a forma de um triângulo com o vértice para baixo; no homem o triângulo tem o vértice para cima. A inserção de pêlos com padrão masculino, associada a outros sinais, podem indicar desequilíbrio hormonal.
 Verificar a presença de ectoparasitas;
 Inspecionar a área vulvar (lesões aparentes, meato uretral, hipertrofias, secreção vaginal); observar a presença de varizes vulvares;
 Ânus: hemorróidas.

Exame da genitália interna
É realizado com as mãos enluvadas. O exame com espéculo feito em primeiro lugar permite verificar o estado da vagina e do colo antes de qualquer modificação pelo toque vaginal, permitindo também a coleta para exame citológico antes de qualquer alteração. Escolher o espéculo de acordo com as características da mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não usar lubrificante (pode interferir na coleta do exame citológico). O exame especular permite verificar:
 O estado da mucosa vaginal;
 A situação, forma e aspecto do colo;
 O aspecto da secreção vaginal ou da leucorréia;
 O tipo e o estado da secreção cervical.
Proceder à coleta do material para o exame Papanicolaou (ver descrição adiante). O toque vaginal bimanual é o toque vaginal combinado com palpação abdominal, e permite examinar melhor o colo uterino, as modificações de consistência, forma e posição do útero, os anexos e até lesões pélvicas não genitais que estejam em contato com o aparelho genital interno. Investigar as glândulas de Bartholin.
Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada e lubrificada são inseridos na vagina. A outra mão é usada sobre o abdome para determinar o contorno das estruturas pélvicas profundas no exame bimanual. Comprimir firmemente a parede abdominal em direção aos dedos inseridos na vagina, para comprimir e mobilizar os órgãos. O toque retal está indicado em caso de mulheres virgens ou com vaginite aguda, estenose vaginal, espasmo vaginal, e como complemento da exploração em casos de câncer do colo e vagina.
Técnica:
Coleta do exame Papanicolaou (câncer cérvico-uterino). Preparo prévio da cliente:
 Não usar medicamentos ou duchas vaginais nas 72 horas que precedem o exame;
 Não ter relações sexuais nas 48 horas antecedentes;
 Não estar menstruada;
 Nos casos de hemorragia, a coleta pode ser feita adicionando à solução fixadora (3 gotas de solução aquosa de ácido acético a 2%).

Coleta do material:
1. Fundo de saco vaginal: com a extremidade arredondada da espátula, retirar o material do fundo de saco vaginal e colocá-la na lâmina.
2. Ectocérvice (junção escamocolunar - JEC): com a extremidade com reentrância da espátula, fazer um raspado da ectocérvice (junção escamocolunar), realizando um movimento rotativo de 360° em torno do orifício
cervical; colocar o material coletado na lâmina.
3. Endocérvice (canal cervical): introduzir no canal cervical a escovinha, sem forçar dilatação, e fazer um movimento giratório de 360°. Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada, para a obtenção de esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem macerações.
4. Fixação do material coletado, de acordo com a disponibilidade:
 Álcool a 96%;
 3 a 4 gotas de polietilenoglicol (deixar secar antes de acondicionar);  Spray fixador (citospray).

Observações:
 Em gestantes, realizar coleta dupla (fundo de saco e ectocérvice). A coleta na endocérvice pode desencadear o trabalho de parto e pode ser realizada se não houver história/indício de abortamento.
 Identificar a lâmina com iniciais do nome da mulher e o número do prontuário.
 Preencher com clareza a requisição, mencionando sempre os achados relevantes à inspeção, como corrimento e lesões do colo.
 Não realizar a coleta quando houver corrimento espesso e purulento. O procedimento correto é remover o mesmo previamente à coleta com uma gaze presa a uma pinça longa (Chéron) ou a uma espátula. O objetivo do exame é visualizar alterações celulares sugestivas de câncer.
 Em caso de infecção, mesmo retirando a secreção previamente, o agente etiológico será identificado junto ao material coletado com a espátula de Ayrc ou escovinha.

Autoexame das mamas
As mamas têm um papel significativo na beleza feminina na nossa sociedade. Carregam tanto um sentido erótico e sensual - com decotes ousados e implantes de silicone – quanto um sentido maternal e sagrado, imortalizado nas imagens retratadas de Maria amamentando o Menino Jesus.
As mulheres, diante da possibilidade de uma doença que afete a integridade de suas mamas, manifestam medo de desfiguramento, de não serem mais sexualmente atraentes e de morrer. Esses sentimentos podem dificultar a detecção e o tratamento de um problema mamário.
A equipe de enfermagem, consciente dessas implicações, deve encorajar e ensinar as mulheres a realizarem o autoexame das mamas durante a consulta
ginecológica, reuniões educativas, grupos de mulheres e salas de espera. O autoexame permite à mulher participar do controle de sua saúde, pois a realização rotineira permite identificar precocemente alterações nas mamas. Na maioria dos casos, é a própria mulher quem descobre a patologia mamária.
O autoexame consta de três etapas: inspeção, palpação e expressão.
 Inspeção: a mulher, nua diante do espelho, com os braços estendidos ao longo do tronco, compara uma mama com a outra quanto ao tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração. Em seguida, levanta os braços sobre a cabeça e faz as mesmas comparações, observando também se existem abaulamentos. Depois, coloca as mãos nos quadris, pressionando-os para que o contorno das mamas fique salientado. Se houver retração, pode indicar processo neoplásico.
 Palpação: a mulher deitada se apalpa, colocando um travesseiro ou uma toalha debaixo do lado esquerdo do corpo e a mão esquerda sob a cabeça. Com os dedos da mão direita, realiza a palpação de toda a mama esquerda e a região axilar esquerda. Invertendo a posição para o lado esquerdo, apalpa da mesma forma a mama direita. A mulher também pode fazer a palpação durante o banho, pois com a pele ensaboada os dedos deslizam suavemente. Elevar o braço direito e palpar com a mão esquerda toda a mama direita, estendendo até a axila direita. Fazer o mesmo na mama esquerda.
 Após a palpação, a mulher deve fazer a expressão dos mamilos delicadamente, procurando verificar a presença de secreção.
Quanto à periodicidade do autoexame, ele deve ser realizado mensalmente, após a menstruação, pois as mamas não apresentam edema. Quando a mulher não menstrua mais, recomenda-se escolher um dia fixo no mês (por exemplo, todo dia primeiro).

referencia: manual de gineco-obstetrícia