Choque

CHOQUE

É um estado fisiológico em que existe fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos e células do organismo. As causas podem variar desde uma falha no mecanismo que bombeia o sangue; a alterações na resistência da parede vascular; e baixo nível de fluído corpóreo (sangue e líquidos).

O choque é classificado em: 

• hipovolêmico
• cardiogênico
• obstrutivo
• distributivo
• neurogênico
• anafilático
• séptico

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Redução absoluta e geralmente súbita do volume sanguíneo circulante.A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sanguínea secundária a hemorragia interna ou externa, ou pode advir da perda de líquidos e eletrolitos.

Nesse tipo de choque o volume sanguíneo, o retorno venoso, o volume sistólico, o débito cardíaco e a perfusão tecidual estão diminuídos.

As manifestações clinicas são: psiquismo, pele fria e pegajosa, aumento da frequência cardíaca e respiratória.

O tratamento é feito através da eliminação da causa básica, reposição hídrica e sanguínea, redistribuição de líquidos e uso de medicamentos.

P.S: remover a causa determinante, estancar os processos hemorrágicos, repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade, fornecer aporte calórico, fornecer reposição hídrica viia oral, observar a pressão venosa jugular.

CHOQUE CARDIOGÊNICO

É causado por uma insuficiência miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica.

O choque cardiogênico pode ocorrer por causa de um infarto do miocárdio, falência miocárdica aguda, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros nervosos, acidose, distúrbio eletrolítico, intoxicação ou envenenamento.

Trata-se de perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos, graças a falência da bomba cardíaca, por uma disfunção miocárdica.

As manifestações clinicas são a hipotensão arterial, queda rápida e acentuada do nível cardíaco, oligúria, taquifisgma, hiperpneia, alteração do nível de consciência, dor anginosa e arritmias. O tratamento vai depender do agente etiológico.

P.S: monitorizar o paciente pelo ECG, PVC, PA, diurese, hemogasmetria, eletrólitos,lactato e proteínas. corrigir distúrbio ácido-básico.

CHOQUE OBSTRUTIVO

É decorrente de distúrbios que causam obstrução mecânica do fluxo sanguíneo através do sistema circulatório central. EX: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e aneurisma dissecante da aorta. O tratamento é cirúrgico.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

Ocorre uma dilatação arterial e venosa, o que permite um grande volume de sangue acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica. Este tipo de choque é sub-dividido em neurogênico, anafilático e séptico.

CHOQUE NEUROGÊNICO

É decorrente de lesão medular, levando a perda do tônus simpático, interrompendo o estimulo vasomotor, ocasionando intensa vasodilatação periférica e subsequentemente uma diminuição do retorno venoso com queda do débito cardíaco.

As causas podem envolver lesão da medula espinhal, lesão do sistema nervoso, efeito depressor de medicamentos, uso de drogas e estado hipoglicemiante. Neste tipo de choque ocorrer uma dilatação arteriovenosa, o que permite um grande volume sanguíneo acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica.

As manifestações consistem em pele seca e quente, hipotensão e bradicardia. O tratamento é realizado através de restauração do tônus simpático, estabilização da medula espinhal.
P.S: imobilizar o paciente, observar as funções cardiovascular e neurológica do paciente, elevar os pés da cama para minimizar o acumulo de sangue nas pernas, observar os sinais de choque em pacientes submetidos a anestesia espinhal e epidural, monitorizar quanto a sinais de sangramento interno e prevenir a formação de trombos.

CHOQUE ANAFILÁTICO

É uma reação alérgica intensa, que ocorre minutos após a exposição a uma substancia causadora da alergia. As causas de tipo de choque pode ser: alimentos ou aditivos alimentares, picadas ou mordidas de insetos, agentes usados na imunoterapia, drogas como a penicilina, poeira ou substancias presentes no ar.

Após o contato com o alérgeno, seus vasos sanguíneos deixam de vazar líquido para a área circunvizinha. Como resultado sua PA pode cair rapidamente. Como diminui o fluxo sanguíneo, menos O2 atinge o cérebro e outros órgão vitais.

As manifestações clinicas envolvem sensação de desmaio, pulso rápido, dificuldade respiratória, náuseas, vômitos e dor de estomago, inchaço nos lábios, língua e garganta, urticárias, pele fria, palidez, tontura, confusão mental, perda de consciência e parada cardíaca. O tratamento é emergencial com uso de adrenalina, anti-histamínico, corticoides, RCP, entubação traqueal.

P.S: observar presença de objetos/ materiais estranhos na cavidade bucal e manter vias aéreas permeáveis.

CHOQUE SÉPTICO

É causado por endotoxinas bacterianas e resulta da expansão e disseminação de uma infecção para a corrente sanguínea. Esse tipo de choque ocorre porque a endotoxina da parede celular, mas os peptídeos vasoativos liberados do endotélio vascular após a lesão direta das endotoxinas, causam vasoconstricção arteriolar e venular na circulação renal, mesentérica e pulmonar, levando a hiperpefusão hipóxia e subsequentemente a acidose lática. O tratamento é feito a base de antibioticoterapia. As manifestações clinicas envolvem a fase hiperdinâmica ou quente e a fase hipodinâmica ou fria.

P.S: controlar a infecção com antibióticos, verificar a manutenção da ventilação e oxigenação adequadas, proceder a correção da volemia e controlar a PA.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Realizar tratamento de emergência e encaminhar o paciente para UTI. Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque, coloca-lo em repouso (decúbito dorsal com MMII elevados), instalar monitor cardíaco, avaliar padrão respiratório, instalar cateter nasal de O2 (2l/min), aferis SSVV, medir PVC, caso necessário, auxiliar na entubação e ventilação mecânica.

referência: Brunner & Suddarth

Consulta de Enfermagem em Ginecologia

Consulta de enfermagem em ginecologia

A sinceridade entre a enfermeira e a cliente é fundamental para atenuar o constrangimento, a ansiedade e a apreensão comuns numa consulta ginecológica. Certos problemas, infecções e doenças ginecológicas são muito embaraçosos. Não se deve fazer julgamento moral ou pessoal, comentários desabonadores sobre seu estado atual ou seu passado. A sua função é exercer a enfermagem eticamente, compreender a cliente e seu mundo; o contrário causará influência nociva sobre sua saúde mental e emocional. Há grande interação entre saúde física, mental e emocional, e temos que compreender essa interação. Deve-se evitar a exposição desnecessária da cliente, ser gentil e não demonstrar pressa.

O ambiente da consulta ginecológica
O consultório deve ter preferencialmente uma ante-sala, onde se realiza a interação com a cliente, colhe-se a anamnese e, após o exame ginecológico, são feitos orientações, prescrição, agendamento e encaminhamento necessários.
Deve haver também um banheiro com lavabo para uso da cliente. Solicitar que esvazie a bexiga e, se necessário, o reto. Após isso, proceder a sua higiene.
A cliente deve se despir e vestir roupão/camisola com a abertura para frente (se possível de material descartável ou com lavagem garantida).

A sala do exame ginecológico deve ser separada para garantir privacidade, e deve conter:
 Pia para que o profissional lave as mãos antes e após o exame;
 Mesa para exame ginecológico, com estribos reguláveis (apoio para os pés) e basculantes (permite posicionar em Trendelenburg ou Fowler, se necessário).
o Colchonete de espuma com proteção impermeável e lavável;
o Lençol protetor do colchão; lençol para cobrir a cliente;
o Forro de papel no local onde a cliente repousa as nádegas e a genitália, que deve ser trocado a cada consulta;
o Degrau para facilitar que a cliente suba na mesa; colocá-lo preferencialmente ao pé e à frente da mesa;
o Banco com regulagem de altura para que o profissional sente-se durante o exame especular;
o Foco de luz móvel;
o Mesa de Mayo, habitualmente colocada à direita do profissional para disposição do material de forma acessível;
o Espéculos estéreis de vários tamanhos (confeccionados de material permanente ou de plástico descartável);
o Pinça longa (de Chéron);
 Caixa de luvas de látex ou plástico para toque; luvas estéreis (para eventual necessidade);
 Recipiente com gaze limpa, pacotes de gaze estéril;
 Recipiente com bolas de algodão;
 Almotolia com lubrificante (vaselina, óleo mineral), solução antisséptica não alcoólica, soro fisiológico;
 Lugol para o teste de Schiller (é corrosivo, lavar o instrumento metálico imediatamente após o uso);
 Cuba rim;
 Balde com solução para o instrumental permanente utilizado (para recolher e proceder à esterilização);
 Balde de lixo contaminado;
 Balde de lixo para papel toalha.

Para a coleta do exame preventivo, é preciso prover:
 Espátula de Ayre;
 Escovinha tipo Campos da Paz;
 Lâmina (de preferência com extremidade fosca, pois permite escrever com lápis grafite);
 Frasco transporte com fixador;
 Impressos para registro da coleta, impressão diagnostica;
 Impressos para registro da consulta no prontuário;
 Lápis para registro (não apaga com álcool);
 Fita métrica inelástica (medir a altura uterina);*
 Estetoscópio fetal (de Pinard) ou sonar;*
 Aparelho para aferir a pressão arterial;
 Balança para pesar adulto, com régua para aferir a estatura.

A consulta exige os seguintes pré-requisitos:
 Presença de terceiros em casos específicos (menor de idade, problemas mentais, violência sexual);
 Consentimento da cliente;
 Bexiga vazia; reto e cólon preferencialmente esvaziados;
 Boa luz no ambiente;
 Privacidade.

Etapas da consulta
1. Anamnese - identificação, idade, se tem companheiro; motivo da consulta (queixas e sintomas); ciclo menstrual, características; antecedentes ginecológicos e obstétricos, história conjugal; antecedentes médicos e cirúrgicos (uso de medicamentos); história familiar de diabetes, hipertensão, câncer; história social, condições de moradia, trabalho.
2. Exame físico geral - inspeção, palpação, ausculta.
3. Exame das mamas - orientação para o autoexame das mamas.
4. Exame ginecológico.
5. Exame citológico - coleta se houver indicação.
6. Registro - preenchimento da ficha Clínico-Ginecológica e Cartão da Mulher.

Anamnese
Durante a anamnese e a inspeção, observar a aparência, o estado mental (nervosa, feliz, infeliz, tensa, deprimida), saúde geral, obesa ou magra demais, cansada, pele: palidez, icterícia;
 Cabelos: estrutura, quantidade, queda (desequilíbrio hormonal, má nutrição, avitaminose);
 Olhos: protuberantes (tireóide), mucosas descoradas;
 Pescoço: gânglios infartados, tireóide;
 Mamas: deve ser rotina do exame ginecológico. O exame clínico das mamas tem por objetivo detectar precocemente neoplasia maligna ou outra patologia. Consta de três etapas (inspeção, palpação e expressão do mamilo);
 Abdome: exame sistemático (ausculta, percussão, palpação) com a finalidade de descobrir lesões abdominais capazes de interferir no aparelho genital e lesões genitais cujo volume ultrapasse a pelve. Descartar distensão das alças intestinais por flatos ou bolo fecal;
 Virilha: gânglios aumentados (nódulo macio – infecção ativa; nódulo pequeno e endurecido - infecção remota);
 Membros inferiores: varizes, edemas.

Exame da genitália externa
A inserção dos pêlos pubianos na mulher tem a forma de um triângulo com o vértice para baixo; no homem o triângulo tem o vértice para cima. A inserção de pêlos com padrão masculino, associada a outros sinais, podem indicar desequilíbrio hormonal.
 Verificar a presença de ectoparasitas;
 Inspecionar a área vulvar (lesões aparentes, meato uretral, hipertrofias, secreção vaginal); observar a presença de varizes vulvares;
 Ânus: hemorróidas.

Exame da genitália interna
É realizado com as mãos enluvadas. O exame com espéculo feito em primeiro lugar permite verificar o estado da vagina e do colo antes de qualquer modificação pelo toque vaginal, permitindo também a coleta para exame citológico antes de qualquer alteração. Escolher o espéculo de acordo com as características da mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não usar lubrificante (pode interferir na coleta do exame citológico). O exame especular permite verificar:
 O estado da mucosa vaginal;
 A situação, forma e aspecto do colo;
 O aspecto da secreção vaginal ou da leucorréia;
 O tipo e o estado da secreção cervical.
Proceder à coleta do material para o exame Papanicolaou (ver descrição adiante). O toque vaginal bimanual é o toque vaginal combinado com palpação abdominal, e permite examinar melhor o colo uterino, as modificações de consistência, forma e posição do útero, os anexos e até lesões pélvicas não genitais que estejam em contato com o aparelho genital interno. Investigar as glândulas de Bartholin.
Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada e lubrificada são inseridos na vagina. A outra mão é usada sobre o abdome para determinar o contorno das estruturas pélvicas profundas no exame bimanual. Comprimir firmemente a parede abdominal em direção aos dedos inseridos na vagina, para comprimir e mobilizar os órgãos. O toque retal está indicado em caso de mulheres virgens ou com vaginite aguda, estenose vaginal, espasmo vaginal, e como complemento da exploração em casos de câncer do colo e vagina.
Técnica:
Coleta do exame Papanicolaou (câncer cérvico-uterino). Preparo prévio da cliente:
 Não usar medicamentos ou duchas vaginais nas 72 horas que precedem o exame;
 Não ter relações sexuais nas 48 horas antecedentes;
 Não estar menstruada;
 Nos casos de hemorragia, a coleta pode ser feita adicionando à solução fixadora (3 gotas de solução aquosa de ácido acético a 2%).

Coleta do material:
1. Fundo de saco vaginal: com a extremidade arredondada da espátula, retirar o material do fundo de saco vaginal e colocá-la na lâmina.
2. Ectocérvice (junção escamocolunar - JEC): com a extremidade com reentrância da espátula, fazer um raspado da ectocérvice (junção escamocolunar), realizando um movimento rotativo de 360° em torno do orifício
cervical; colocar o material coletado na lâmina.
3. Endocérvice (canal cervical): introduzir no canal cervical a escovinha, sem forçar dilatação, e fazer um movimento giratório de 360°. Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada, para a obtenção de esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem macerações.
4. Fixação do material coletado, de acordo com a disponibilidade:
 Álcool a 96%;
 3 a 4 gotas de polietilenoglicol (deixar secar antes de acondicionar);  Spray fixador (citospray).

Observações:
 Em gestantes, realizar coleta dupla (fundo de saco e ectocérvice). A coleta na endocérvice pode desencadear o trabalho de parto e pode ser realizada se não houver história/indício de abortamento.
 Identificar a lâmina com iniciais do nome da mulher e o número do prontuário.
 Preencher com clareza a requisição, mencionando sempre os achados relevantes à inspeção, como corrimento e lesões do colo.
 Não realizar a coleta quando houver corrimento espesso e purulento. O procedimento correto é remover o mesmo previamente à coleta com uma gaze presa a uma pinça longa (Chéron) ou a uma espátula. O objetivo do exame é visualizar alterações celulares sugestivas de câncer.
 Em caso de infecção, mesmo retirando a secreção previamente, o agente etiológico será identificado junto ao material coletado com a espátula de Ayrc ou escovinha.

Autoexame das mamas
As mamas têm um papel significativo na beleza feminina na nossa sociedade. Carregam tanto um sentido erótico e sensual - com decotes ousados e implantes de silicone – quanto um sentido maternal e sagrado, imortalizado nas imagens retratadas de Maria amamentando o Menino Jesus.
As mulheres, diante da possibilidade de uma doença que afete a integridade de suas mamas, manifestam medo de desfiguramento, de não serem mais sexualmente atraentes e de morrer. Esses sentimentos podem dificultar a detecção e o tratamento de um problema mamário.
A equipe de enfermagem, consciente dessas implicações, deve encorajar e ensinar as mulheres a realizarem o autoexame das mamas durante a consulta
ginecológica, reuniões educativas, grupos de mulheres e salas de espera. O autoexame permite à mulher participar do controle de sua saúde, pois a realização rotineira permite identificar precocemente alterações nas mamas. Na maioria dos casos, é a própria mulher quem descobre a patologia mamária.
O autoexame consta de três etapas: inspeção, palpação e expressão.
 Inspeção: a mulher, nua diante do espelho, com os braços estendidos ao longo do tronco, compara uma mama com a outra quanto ao tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração. Em seguida, levanta os braços sobre a cabeça e faz as mesmas comparações, observando também se existem abaulamentos. Depois, coloca as mãos nos quadris, pressionando-os para que o contorno das mamas fique salientado. Se houver retração, pode indicar processo neoplásico.
 Palpação: a mulher deitada se apalpa, colocando um travesseiro ou uma toalha debaixo do lado esquerdo do corpo e a mão esquerda sob a cabeça. Com os dedos da mão direita, realiza a palpação de toda a mama esquerda e a região axilar esquerda. Invertendo a posição para o lado esquerdo, apalpa da mesma forma a mama direita. A mulher também pode fazer a palpação durante o banho, pois com a pele ensaboada os dedos deslizam suavemente. Elevar o braço direito e palpar com a mão esquerda toda a mama direita, estendendo até a axila direita. Fazer o mesmo na mama esquerda.
 Após a palpação, a mulher deve fazer a expressão dos mamilos delicadamente, procurando verificar a presença de secreção.
Quanto à periodicidade do autoexame, ele deve ser realizado mensalmente, após a menstruação, pois as mamas não apresentam edema. Quando a mulher não menstrua mais, recomenda-se escolher um dia fixo no mês (por exemplo, todo dia primeiro).

referencia: manual de gineco-obstetrícia

Planejamento Familiar

Planejamento familiar

Assegurado pela Constituição Federal e também pela Lei n° 9.263, de 1996, o planejamento familiar é um conjunto de ações que auxiliam as pessoas que pretendem ter filhos e também quem prefere adiar o crescimento da família.

Assim como quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos, o tipo de educação, conforto, qualidade de vida, condições sociais, e culturais.

Há métodos contraceptivos que permitem evitar ter uma gravidez indesejada. Exemplos são a pílula contraceptiva oral combinada, o preservativo masculino e feminino, o DIU, o diafragma e o espermicida.

A partir da declaração universal de direitos humanos, a comunidade internacional vem firmando uma série de convenções nas quais são estabelecidos os estatutos comuns de cooperação mútua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos fundamentais à vida digna, os chamados Direitos Humanos.

A Conferência Internacional da ONU sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, conferiu papel primordial à saúde e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, ultrapassando os objetivos puramente demográficos, focalizando-se no desenvolvimento humano.

A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à informação e a todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção, cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.

Para ser bem sucedido, um programa de planejamento familiar deve ser parte integrante de um plano econômico e requer a existência de uma série de condições favoráveis, como educação, saúde, atendimento médico-hospitalar, consciência e aprovação popular.

O objetivo do planejamento familiar é promover a saúde e o bem estar da família, através de uso de métodos conceptivos (para ajudar a ter filhos) e contraceptivos (que evitam a gestação) no momento adequado a aquela família.

Tipos de contraceptivos

Tradicionais:

Ø Amamentação: quando o RN suga, há a produção de prolactina, que promove a produção do leite, bloqueando o estrogênio. Porem vale resaltar que a amamentação é um método falho, pois, chega um momento que mesmo com a amamentação há a ovulação;

Ø O coito interrompido: neste caso é necessário que o homem tenha um controle muito grande, mas traz insatisfação e estresse para a relação e, além disso, a secreção que sai antes da ejaculação também possui espermatozoides.

Naturais:

Ø Ogino-knauss (tabelinha): depois de seis meses a um ano de pesquisa e anotações sobre o ciclo menstrual, se pega o mês que teve menor duração do ciclo e diminui da constante 18, resultando no inicio do período fértil. Logo depois, se pega o mês de maior duração do ciclo e diminui da constante 11, que resultará no fim do período fértil.

Ø Temperatura basal: antes de fazer qualquer atividade, a mulher mede a temperatura oral desde o primeiro dia do ciclo, não podendo ingerir bebidas alcoólicas, não ter nenhuma infecção, não pode jantar tarde, nem dormir tarde, nem ter sono irregular.

Ø Billings (muco cervical): a mulher introduz o dedo na vagina e analisa o muco que sai. No inicio é um pouco viscoso e opaco, na ovulação é abundante, elástico e transparente. A desvantagem desse método é a possibilidade de vulvovaginites, a dificuldade na diferenciação do muco e ignorância da mulher.

Mecânicos:

Ø Preservativo: evita DSTs, mas alguns homens queixam de diminuir a sensibilidade. Em relação a feminina ainda não se tem registro.

Barreira:

Ø Diafragma: uso associado ao espermicida. Deve-se seguir as recomendações de tempo do fabricante. É um anel de borracha colocado no colo uterino que impede a ascensão dos espermatozóides.

Químico:

Ø Espermicida: terá que ser colocado em cada relação que tiver sendo que, ao termino da relação não se pode realizar a higiene íntima e colocar mais, pois corre o risco de penetração dos espermatozóides. Pode se apresentar na forma de creme, aerozol, geléia e supositório.

Dispositivo intra uterino (DIU):

Ø Não medicamentoso: esta fora de uso, pois era considerado um corpo estranho que aumentava a contratilidade uterina e impedia a nidação, mas não influenciava na fecundação. Era considerado um micro aborto.

Ø Medicamentoso:

o Hormonal: que é pouco utilizado no Brasil;

o Cobre: que produz uma reação tipo inflamatória no útero, liberando então substâncias que destroem os espermatozóides. A vantagem é que é de ação local. Sua colocação deve ser feita durante a menstruação, pois o colo esta pouco dilatado o que facilita a colocação.

Efeitos colaterais do DIU:

1. Dor – no momento da colocação a mulher queixa de dor. Se for intensa pode haver estimulo vagal, provocando hipotenção e bradicardia.

2. Sangramento – é comum ocorrer. Se a mulher estiver menstruada o fluxo ficará mais intenso.

3. Perfuração – dependerá da pericia de quem esta colocando.

4. Expulsão – quanto mais recente a colocação, maior o risco de rejeição.

5. DIP (doença inflamatória pélvica) – quando se inicia, o DIU permite uma grande quantidade de germes.

6. Gravidez ectópica - pelo processo inflamatório e alteração da motilidade da trompa.

7. Abortamento – maior risco.

Contra indicações da colocação do DIU:

1. Sangramento – se tem menorragia ou coagulopatia.

2. Gravidez ectópica anterior – existe um maior rico de danificar a outra trompa e acabar com a fertilidade da mulher.

3. DIP – se a mulher já o apresenta antes da colocação do DIU.

4. Múltiplos parceiros – pois não previne contra DST.

5. Cardiopatia reumática – aumenta o risco de endocardite bacteriana.

6. Nuliparidade - pois a mulher fica susceptível a DIP e obstruir as trompas e a tornar infértil.

7. Câncer de colo – não tem como implantar o DIU, além de provocar lesões e resultar na proliferação das células cancerígenas.

8. Gravidez - pois aumenta a contratilidade uterina, podendo provocar abortamento.

9. Diabetes – a DIP pode descompensar o diabetes.

Hormonais:

Combinados monofásicos (todas as pílulas com a mesma dosagem) e trifásicos (possui diferença nas dosagens das pílulas).

Os contraceptivos hormonais podem ser administrados por via oral, subcutânea, vaginal e intramuscular.

Antes de usar deve ser feita avaliação clinica (peso, PA, glicemia, avaliação hepática, avaliação das mamas, papanicolau, lipidograma). A reavaliação deve ser feita de 3 em 3 meses ou 6 em 6 meses ou anual. Os contraceptivos hormonais agem bloqueando as gonadotrofinas hipofisárias, assim sendo, não ocorre a ovulação e consequentemente não há fecundação.

Efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais:

1. Náuseas;

2. Vômitos;

3. Cloasma;

4. Aumento do peso.

Contra indicação dos contraceptivos hormonais:

1. Idade: acima de 35 anos e principalmente se for fumante e sujeita a DAC (doença arterial coronariana);

2. Gravidez: pois pode ocorrer má formação do feto;

3. Hepatopatia: pois sua metabolização é hepática;

4. Diabetes: pois diminui a tolerância a glicose e aumenta a glicemia;

5. Hipertensão: aumento da angiotensina;

6. Trombofletibe: o estrógeno interfere no aumento das globulinas pela coagulação;

7. DAC: risco de IAM;

8. Câncer: é estrógeno dependente;

9. Imobilização prolongada: corre o risco de trombose pois a circulação de retorno é deficiente;

10. Enxaqueca: por causa da retenção hídrica;

Efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais:

1- Aumento da densidade óssea;

2- Redução da perda de sangue menstrual;

3- Menor incidência de gestação ectópica;

4- Redução da dismenorréia associada à endometriose;

5- Menor incidência de cistos ovarianos;

6- Redução das queixas pré-menstruais;

7- Menor incidência de doença benigna da mama;

8- Melhora do hirsutismo;

9- Diminuição da incidência e da gravidade da doença inflamatória pélvica (DIP);

Vias de administração de medicamentos

A administração de medicamentos é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem, e para realizá-la, faz-se necessário o conhecimentos dos princípios científicos que a fundamentam como a farmacologia, a terapêutica medica no que diz respeito à ação, à dose, aos efeitos colaterais, aos métodos e às precauções na administração de drogas.

O planejamento dessa ação engloba as técnicas pelas diferentes vias de administração, orientação e supervisão do pessoal técnico, interpretação terapêutica, preparo da criança e observância das possíveis reações adversas e ações iatrogênicas.

  

Vias de administração de medicamentos

Compreende a maneira como a droga é administrada, podendo ser:

·        Tópica

·        Mucosa

·        Oral

·        Inalatória

·        Oftálmica

·        Otologia

·        Retal

·        Geniturinária

·        Parenteral

Via tópica:

Utilliza-se essa via quando os medicamentos são administrados sobre a pele, de modos diferentes e em varias formas de apresentação farmacêutica, com o propósito fundamental de exercerem ações locais. A possibilidade de absorção apreciável depende das condições em que se apresenta a pele, bem como do modo de uso e da natureza do medicamento – se seu vinculo é aquoso, oleoso ou alcoólico.

Via mucosa:

O poder absorvente das mucosas constitui uma de suas características fisiológicas, uma vez que encontramos nessa área uma rica rede de capilares que facilita a absorção dos fármacos aplicados. Vale destacar que, na utilização dessa via, haverá uma seletividade na absorção do fármaco, permitindo em certas situações, que o efeito terapêutico deles sejam percebidos sistematicamente. Teoricamente, podemos utilizar todas as áreas de mucosa externa do organismo, sendo a mais comum a sublingual, a nasal e a ocular.

É importante lembrar que os medicamentos administrados pela via mucosa não sofrem o fenômeno de primeira passagem no fígado. Por essa razão, seu efeito se dá quase imediatamente. A desvantagem é que a vida útil dos fármacos administrados por essa via é muito curta.

Via oral:

Os fármacos administrados por essa via utilizam o trato gastrointestinal, em particular as primeiras porções do intestino delgado, como áreas de absorção. Esses fármacos podem ser administrados pela boca, como acontece nos casos de clientes acordados e lúcidos, ou por entubação gástrica e intestinal, utilizando-se sondas gástricas e intestinais respectivamente. Medicamentos com sabores desagradáveis acabam sendo uma dificuldade para a utilização de apresentações liquidas, principalmente em pediatria. Essa via é utilizada tanto para fins terapêuticos como para diagnósticos.

Via respiratória (inaloterapia):

A inaloterapia é um tratamento medicamentoso que se utiliza da mucosa bronco-pulmonar como meio de absorção do medicamento. Restringe-se a administração de aerossóis de natureza e composições variáveis, destinados essencialmente a produção de efeitos locais; de certos gases não absorvíveis, normalmente o nitrogênio e o Helio, que podem ser uteis para evitar atalectasia pulmonar em determinadas circunstancias ou para facilitar a passagem do oxigênio pelas porções estreitas das vias respiratórias; e de agentes voláteis e gasosos difusíveis, com a finalidade de serem absorvidos pelos pulmões e exercerem ações gerais.

Via oftálmica:

Consiste na aplicação de pomada ou colírio na conjuntiva ocular com a finalidade de tratar infecções, proteger a córnea, dilatar pupila ou contraí-la e anestesiar.

Recomendação: medicação de uso individual e limpeza com SF antes da medicação.

Via otológica:

Introdução de medicamento no canal auditivo com fins terapêuticos, como amolecimento de cera e tratamento de processos inflamatórios.

Via retal:

A absorção do fármaco se da pela mucosa retal. Seu uso é apenas admissível esporadicamente e com indicações precisas, sendo justificável para obtenção de efeitos locais – como a lubrificação e proteção da mucosa do reto contra agentes irritantes, tratamento de determinadas infecções, lavagem intestinal, emulsificação e amolecimento de fezes, casos de fecaloma e para fins de diagnostico, u ainda para efeitos sistêmicos secundários à absorção de certos medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos).

Via geniturinária:

As drogas introduzidas diretamente nesse aparelho destinam-se a exercer apenas atividade local. No entanto, por se tratar de também de uma mucosa, é possível que haja absorção do medicamento e consequentes efeitos sistêmicos desse no organismo, que poderão ser nocivos, principalmente nos casos de inflamação que facilitam sobremaneira a absorção. No aparelho genital feminino em particular, essa via é muito utilizada nos tratamentos das infecções vaginais, principalmente aquela causada por cândidas e trichomonas.

Vias parenterais:

Refere-se ao modo de administração de medicamentos ou nutrientes por qualquer via que não seja oral ou intestinal, e que para sua operacionalização necessita de dispositivos como seringas, cateteres, agulhas e equipos de infusão.a administração de medicamentos se faz por meio de injeções, que consistam na introdução de drogas em tecidos ou órgãos por meio de pressão, utilizando os matérias acima citados. As vias parenterais mais comumente utilizadas para administração de medicamentos no organismo são as vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e intravenosa.

·      Via intradermica (ID)

A injeção intradérmica consiste na aplicação de solução na derme (área localizada entre a derme e o tecido subcutâneo. Esta via é utilizada para realizar testes de sensibilização, diagnósticos e aplicar a vacina da BCG.

Os locais de aplicação de injeção ID em pediatria são: face interna do antebraço, região escapular, porção inferior do deltóide, locais onde a pilosidade é menor e há pouca pigmentação, oferecendo um fácil acesso a leitura da reação do alérgeno e da vacina.

Os efeitos adversos da injeção intradérmica são decorrentes da falha na administração da vacina como: aplicação profunda, da dosagem incorreta e da contaminação

Indicação: todas as idades

Contraindicação: lactentes com peso inferior a 1.500g

Volume: 0,1 a 0,5 ml.

Ângulo da agulha: 15º até que o bisel desapareça.

Localização da punção: inserção inferior do deltóide.

Tipo de agulha: pequena 10 x 5 ou 13 x 4,5

·      Via subcutânea (SC)

A injeção subcutânea consiste na aplicação de solução na região subcutânea, isto é, na hipoderme (tecido adiposo abaixo da pele). Esta via é utilizada principalmente para drogas que necessitam ser lentamente absorvidas. Vacinas como antirrábica, a tríplice viral e a insulina tem indicação especifica por esta via, pois caso a medicação atinja o músculo, ela chegará rapidamente na corrente sanguínea.

Os locais para aplicar a injeção recomendados são: a parede abdominal (hipocôndrio direito ou esquerdo), a face anterior e externa da coxa, a face anterior e externa do braço, a região glútea e a região dorsal, logo abaixo da cintura.

Indicação: todas as idades.

Contraindicações: em locais próximos as articulações, nervos e grandes vasos sanguíneos.

Volume: 0,5 a 1,0 ml.

Ângulo da agulha: agulha 13 x 4,5, crianças eutróficas e obesas: ângulo reto de 90º, criança hipotrófica: ângulo de 30º ou 2/3 da agulha introduzida. Agulha 25 x 6, crianças eutróficas e obesas: ângulo de 45º.

Localização da punção: padronizar o local da aplicação, estabelecendo o padrão de revezamento dos locais de aplicação e obedecendo a distância mínima de 2 cm da última.

Tipo de agulha: 13 x 4,5 ou 25 x 6.

·      Via intramuscular (IM)

Consiste na aplicação de solução no tecido muscular. Trata-se de um procedimento muito comum no ambiente de cuidado, tem a finalidade tanto curativa quanto preventiva, mas provoca muito medo nas pessoas, especialmente nas crianças.

Para que a técnica de injeção intramuscular seja realizada com êxito, é necessário conhecimento cientifico por parte do profissional que a desempenhará. A escolha do local deve respeitar os critérios baseados na quantidade e na característica da droga prescrita, condições da massa muscular, quantidade de injeções prescritas, locais livres de grandes vasos e nervos em camadas superficiais, acesso ao local e risco de contaminação, local apropriado a inserção necessária da agulha, o tamanho apropriado da agulha e o ângulo apropriado para a aplicação.

Os locais de injeção IM em pediatria são os mesmos do adulto, ou seja, o vasto lateral da coxa, ventroglútea, dorsoglútea e deltóide.

o  Ventroglútea:

Músculo: glúteo médio e mínimo.

Indicação: todas as idades.

Contraindicação: não tem, sendo apenas livre de nervos e estruturas importantes.

Volume: lactente, 0,5mL ate 1 ml. Infante e pré-escolar, 2,0 ml. Escolares, 3 ml. Adolescentes, 4 ml.

Ângulo da agulha: 90º discretamente angulada em direção a crista ilíaca.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Face Antero-lateral da coxa:

Músculo: vasto lateral

Indicação: todas as idades.

Contraindicação: locais mais dolorosos.

Volume: lactentes, 0,5mL ate 1ml. Infante e pré-escolar, 2,0ml. Escolares, 3ml. Adolescentes, 4ml.

Ângulo da agulha: 45º no sentido do joelho, em lactentes e pré-escolares. 90º voltado para o pé em crianças maiores.

Localização: terço médio da face Antero-lateral da coxa, entre o trocanter maior e a articulação do joelho.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Dorsoglútea:

Músculo: glúteo Máximo.

Indicação: crianças que deambulam pelo menos a um ano.

Contraindicação: próximo do nervo ciático.

Volume: lactentes, 0,5ml ate 1ml. Infante e pré-escolar, 2,0 ml. Escolares, 3ml. Adolescentes, 4ml.

Ângulo da agulha: 90º em relação a superfície em que o cliente esta apoiado.

Localização: entre o trocanter maior e a espinha ilíaca.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Deltóide:

Músculo: deltóide.

Indicação: adolescentes.

Contraindicação: adolescentes pouco desenvolvidos e crianças

Volume: adolescente 3 ml.

Ângulo da agulha: 90º

Localização: abaixo do acrômio.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

Via endovenosa (EV) ou via intravenosa (IV)

É uma via de absorção rápida, pois o medicamento não passa pelo processo de absorção e por ser administrada diretamente no plasma sua ação é imediata.

A utilização dessa via ocorre com maior frequência na hospitalização. A administração de medicamentos ocorre através de um dispositivo intravenoso instalado por punção, podendo ser um processo repetitivo no qual a criança revive a angustia gerada por essa experiência, que pode resultar em traumas.

Locais mais comuns para punção venosa:

Couro cabeludo (região frontal, auricular posterior e temporal).

Dorso da mão (veias metacarpianas dorsais, arco venoso dorsal).

Antebraço (veia cefálica acessória, veia cefálica, veia basílica).

Braço (veia mediana cubital, veia mediana antebraqueal, veia basílica e veia cefálica).

Dorso do pé como último recurso devido às complicações tromboembólicas. (arco venoso dorsal, veia mediana marginal).

Cabeça (veias superficiais temporais, veia frontal, veia posterior auricular).

Tornozelo (safena interna)

Pescoço (jugular externa e jugular interna)

A medicação endovenosa pode ser ministrada:

Diretamente na veia: “em bolus”, (conectando a seringa a um dispositivo intravenoso após diluição ou rediluição)

Diluída em bureta: reduz os riscos da rápida infusão, permite a rediluição da droga em pequenos volumes, facilita o controle e a anotação de volume infundido. Geralmente o medicamento é infundido entre 30º e 60º.

Soluções: mistura-se a droga a grandes volumes de fluido. Geralmente eletrólitos, vitaminas adicionadas ao soro glicosado ou fisiológico infundidos em ate 24 horas.

Flebite

A flebite é uma inflamação de uma veia, geralmente nas pernas.

Caracterizada por um quadro de dor e hiperemia localizada na trajetória da veia acometida por irritação contínua do endotélio seguida de uma colonização bacteriana.

A causa mais comum é a iatrogênica, provocada pelas agressões químicas (soluções concentradas) e mecânicas (punções e cateterizações).

Ao contrário das veias profundas, as veias superficiais não são envolvidas por músculos que as comprimem e que podem provocar o desalojamento do trombo (tromboflebite). Por essas razões, a flebite superficial raramente causa embolia.

Tipos:

Tromboflebite: distúrbio no qual um coágulo se forma em uma veia. Esta associada à inflamação/trauma da parede venosa, ou uma obstrução parcial da veia. A formação de coagulo esta relacionada à estase do fluxo sanguíneo, anormalidades nas paredes dos vasos e alterações no mecanismo de coagulação.

Há dois tipos de tromboflebite:

A tromboflebite superficial, que ocorre quando coágulo sanguíneo forma-se em uma veia que corre perto da superfície do corpo. Esse tipo de tromboflebite é menos sério e geralmente responde rapidamente ao tratamento médico.

A trombose de veia profunda, que é uma condição médica mais séria que pode resultar em embolia pulmonar (quando o coágulo viaja até os pulmões), a qual é uma condição que pode ser fatal.

Prevenção da tromboflebite
Caso a pessoa tenha histórico familiar de tromboflebite, há coisas que ela pode fazer como prevenção desta condição médica:
Manter-se ativo fazendo caminhadas frequentes, especialmente se estiver em um voo de longa distância ou dirigindo um carro.
Caso não tenha como sair do assento, mover as pernas tão frequentemente como possível.
Prevenir a obesidade com exercícios e dieta saudável.
Não fumar.
Controlar a pressão sanguínea.

Cuidados de enfermagem na prevenção de flebites:

·       Monitorar regularmente os locais de cateteres visualmente ou por palpação através do curativo intacto, dependendo da situação clínica de pacientes individuais. Caso os pacientes apresentem dor à palpação no local da inserção, febres sem fonte óbvia ou demais manifestações, o curativo deverá ser retirado de forma a permitir total exame do local.

·       Observar os procedimentos adequados para higiene das mãos, seja lavando as mesmas com sabão convencional que contenha antisséptico e água ou com gel ou espumas sem água com base em álcool.

·       Utilizar luvas limpas ou estéreis quando inserir um cateter intravascular, conforme exigido pelo Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue da Administração de Saúde e Segurança Ocupacionais.

·       Utilizar luvas limpas ou estéreis quando trocar o curativo nos cateteres intravasculares.

·       Desinfetar a pele limpa com um antisséptico apropriado antes da inserção do cateter e durante as trocas de curativos. Embora seja preferencial uma preparação a base de clorexidina 2%, poderá ser utilizada tintura de iodo, um iodóforo ou álcool 70%.

·       Utilizar gaze estéril ou curativa estéril, transparente e semipermeável, para cobrir o local do cateter.

·       Selecionar o cateter, técnica e local de inserção considerando o menor risco de complicações.

·       Substituir cateteres venosos periféricos pelo menos a cada 72- 96 horas em adultos visando evitar flebite.

ANEXO:

FIGURA 1.

Vias de administração de medicamentos e angulações das agulhas.

BIBLIOGRAFIA:

1.       http://irlab.fe.up.pt/ctl/us3_collection/946/www.nutritotal.com.br%2Fdiretrizes%2Ffiles%2F31--CateterCDC.pdf. DIRETRIZES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES.

2.       ENSINANDO A CUIDAR DA CRIANÇA. Almeida Figueiredo. Nébia Maria. Cap 7. Editora Yendis.

3.       PLANOS DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM. Doenges. Marilynn; Moorhouse, Mary Frances; Geissler. Alice. Editor Guanabara Koogan. P.116

4.        PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL. Robbins. P.475

5.       ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Almeida de Figueiredo. Nébia Maria. Editora Difusão. Cap 5.

Estática Fetal

Estática Fetal

É a relação entre o feto, o útero e a bacia. O feto de 50 cm tem que se adaptar ao útero de 30 cm assim, o maior diâmetro do feto passa a ser de 25cm após a flexão generalizada (braços, pernas e pescoço).

(feto em flexão generalizada)

1- Atitude fetal:

É a relação das diversas partes fetais entre si. Graças as articulações do occipício cervical, o  feto assume a atitude flexão generalizada onde: a coluna vertebral fica encurvada, o mento fica próximo a porção anterior do tórax, as pernas ficam fletidas sobre a coxa, a coxa fletida sobre o abdome, os antebraços fletidos sobre os braços na porção anterior do tórax entrecruzando-se. Com isso, o feto passa a ter +/- 25cm de diâmetro, se assemelhando a um ovóide com dois segmentos: cefálico e córmico.

A causa da atitude fetal ocorre por causa da limitação do espaço. A flexão depende da quantidade de líquido amniótico e pode ser influenciada pelo tônus do útero.

- Quanto maior a quantidade de líquido amniótico, menor será a flexão do feto.

            

1.1- Ovóide fetal:

Polo cefálico: 

Refere-se a cabeça do feto. É duro, regular e irredutível. É composto por:

• SUTURAS:
• sagital: entre os parietais
• metópica: entre os frontais
• coronária: entre os parietais e frontais
• lambdoides: entre os parietais e o occipital
• temporal: entre as temporais e parietais

• FONTANELAS:
• bregmáticas ou bregma: formada pelos ossos parietais e frontais, possuindo forma losangular.
• lambdoide ou lambda: formada pelos ossos occipital e parietal, possuindo forma triangular.

                                                       

2- Situação fetal:

É a relação entre o maior eixo fetal e o maior eixo materno, podendo ser:

• longitudinal: quando os dois eixos se coincidem
• transverso: quando o maior eixo do feto é perpendicular ao maior eixo materno
• oblíquo: é uma situação transitória que evoluirá para longitudinal ou transverso.

3- Apresentação:

É a primeira parte fetal que ocupa o estreito superior da pelve materna, enchendo-o em sua totalidade, sendo capaz de transpor o maior diâmetro e no trabalho de parto desenvolve movimentos determinados. As apresentações podem ser:

• LONGITUDINAL
• Cefálica: 
• fletida  
• defletida
• { bregma - 1º grau
• { fronte - 2º grau
• { face  - 3º grau
• Pélvica:
• completa: pernas e coxa fletidas.
• incompleta: pernas distendidas sobre o abdome.

• TRANSVERSA
• córmica: apresenta o ombro do feto.

a) cefálica b) pélvica c)córmica

Apresentação pélvica: a) incompleta b) completa

4- Altura ou Acomodação:

É a relação entre a apresentação e os diversos níveis da pelve. Podendo ser:

• Sinclitismo: o feto penetra no estreito superior da pelve materna, na mesma distância entre a pube e o sacro.                                    

• Assinclitismo: a sutura sagital do feto inclina-se mais para um lado do que para outro, podendo ser denominado: 
• Anterior (Obliquidade de Nagele), quando o feto penetra primeiro no estreito superior da pelve materna, inclinando-se mais para o sacro. Com isso, o parietal anterior é o primeiro a penetrar na pelve.
• Posterior (Obliquidade de Litzmann), quando o feto penetra no estreito superior da pelve materna, inclinando a sutura sagital mais para a pube. Com isso o parietal posterior entra primeiro na pelve. 

                                         

GRAUS EVOLUTIVOS RELACIONADOS A ALTURA DA APRESENTAÇÃO:

• Alta e móvel: a apresentação está afastada da bacia (não ocupa a área do estreito superior).
• Ajustada: passa a ocupar a área do estreito superior.
• Fixa: o feto se fixa e não há mais nenhum tipo de mobilização.
• Insinuada: o maior diâmetro da apresentação transpõe o estreito superior.

AVALIAÇÃO DA ALTURA DA APRESENTAÇÃO:

• Esquema de De Lee: toma como referência as espinhas ciáticas. Se estiver acima deste o ponto é considerado negativo (-1 a - 5), se estiver abaixo deste ponto é considerado positivo (+1 a +5).

• Plano de Hodge: 1º plano = bordo superior da pube; 2º plano = bordo inferior da pube; 3º plano = espinha ciática e 4º plano = ponta do cóccix.

- o 3º plano de Hodge corresponde ao plano "0" (zero) de De Lee pois estão na altura da espinha ciática.

5- Posição:

É a relação entre o dorso (costas) do feto e o lado direito ou esquerdo da pelve materna.

• Direita: quando o dorso do feto está do lado direito da pelve materna.
• Esquerda: quando o dorso do feto está do lado esquerdo da pelve materna.

VARIEDADES DA POSIÇÃO:

É a relação entre os diversos pontos de referência fetal e os pontos de referência materno.

• Pontos de referência materno: 
• Pube
• Eminências iliopectíneas direita ou esquerda - esquerda ou direita anterior.
• Extremidade do diâmetro transverso máximo direito ou esquerdo.
• Sinastose (junção) sacro ilíaca direita ou esquerda - esquerda ou direita posterior.

• Pontos de referência fetal:

Variam de acordo com a presentação.

• Lambda (apresentação cefálica fletida) - símbolo O
• Bregma (apresentação cefálica defletida bregmática) - apresenta a testa do feto. - símbolo B
• Glabela (apresentação cefálica defletida de fronte) - apresenta a raiz do nariz. - símbolo  N
• Mento (apresentação cefálica defletida de face) - apresenta o queixo do feto. - símbolo M
• Crista Sacrococcígea (apresentação pélvica) - símbolo S
• Acrômio (apresentação córmica) - apresenta a região do ombro. - símbolo A

6- Linha de orientação:

É a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação, permitindo acompanhar os movimentos da apresentação no trabalho de parto.

Variam de acordo com a apresentação.

• Sutura sagital (apresentação cefálica fletida) => Lambda
• Sutura sagital e metópica  (apresentação cefálica defletida bregmática) =>Bregma
• Linha metópica  (apresentação cefálica defletida de fronte) =>Glabela
• Linha facial  (apresentação cefálica defletida de face) => Mento
• Sulco interglúteo  (apresentação pélvica) => Crista sacrococcígea
• Dorso  (apresentação córmica) => Acrômio 

7- Nomenclatura

Ela nos fornece a apresentação, situação e a posição com a variedade. A 1ª letra corresponde ao local onde se encontra o ponto de referência fetal e as demais letras correspondem aos pontos fixos dos níveis do estreito superior da pelve materna.

X XX

feto  mãe

ex: OEA

situação: longitudinal

apresentação: cefálica fletida

ponto de referência fetal: lambda

ponto de referência materno: eminencia iliopectínea esquerda

linha de orientação: sutura sagital

outras siglas: OEA,  ODA,   ODP,   OEP,  ODT,   OET, BEA,    BDA,   BDP,   BEP,   BDT,    BET

NEA,   NDA,   NDP,   NEP,   NDT,   NET, MEA,   MDA,  MDP,   MEP,   MDT,    MET, SEA, SDA,   SDP,    SEP,    SDT,    SET, AEA,   ADA,   ADP,   AEP, OP,  SP. 

RESUMO: