sexta-feira, 27 de dezembro de 2013

Fatores de risco para o paciente cirúrgico

Avaliação do risco cirúrgico:
 - verificar o estado clinico
 - definir o risco cirúrgico
 - tomar decisões que beneficiam o doente - manuseio pré-operatório

Fatores de risco:
 - fatores relativos ao doente
 - fatores relativos ao procedimento a ser realizado

Avaliação pré-operatória:
- Identificação do fator de risco
  - anamnese e exame físico:
     - melhor forma - "blindagem da doença"
     - aparelho cardiovascular - prioridade
     - pacotes de exames padronizados:
           - má identificação
           - gastos desnecessários
           - risco potencial
           - risco médico legal
     - exames laboratórias:
           - exame útil garante condição pré-operatória e satisfatória
           - exame pré-operatório anormal em assintomáticos é de baixo valor preditivo
     - exames pré-operatório útil:
           - deve indicar grande risco de morbidade que pode ser reduzido pelo tratamento pré-operatório
           - as alterações não são detectáveis pelo exame clinico
           - patologia investigada tem prevalência populacional
           - boa sensibilidade e especificidade proporcionando bom custo beneficio

paciente assintomático: ASA I < 40 anos - sem beneficio
                                    ASAI > 40 anos - beneficio duvidoso

RX tórax: paciente > 75 anos, sintomático, fatores de risco para DPOC
alterações significativas: desvios traqueais, compressões, massas mediastinas, edema pulmonar, pneumonias, atelectasia, fraturas, dextrocardia, cardiomegalia.

ECG: homens > 40 anos e mulheres > 50 anos para procedimentos de médio e grande porte e repetir se realizado há mais de 2 meses.

Hemograma: paciente assintomático, > 65 anos

Fatores que podem influenciar no resultado da cirurgia:
- relacionados ao paciente: idade, estado geral, obesidade, tabagismo, doenças associadas ( hipertensão, doença coronariana, arritmias, insuficiência cardíaca, DPOC, diabetes, insuficiência renal, coagulopatias)

- relacionadas a cirurgia: experiência do grupo cirúrgico, emergência, perda intestinal, clampeamento e desclampeamento dos vasos maiores, hipotensão transoperatória, hipertensão pós-operatória.  

- relacionados a instituição: a comunidade (hospital), facilidade de exames mais especializados, experiência do grupo de apoio pré e pós-operatório.


Fatores de risco:

Idade: tendência a aumento de risco cirúrgico após 70 anos e aumento da morbidade.
Atividade física: risco quando existe incapacidade de aumentar a FC até 99 bpm e incapacidade de tolerar o exercício.
Obesidade: doença crônica associada ao diabetes, disfunção cardíaca e pulmonar, maior incidência de trombose venosa, infecções cirúrgicas, hernia incisional, dificuldades técnicas intra-operatórias. Índice de infecção para camadas de gordura > 3,5 cm é de 20% e < 3,0 cm é de 6,8%
Tabagismo: risco para complicações pulmonares e circulatórias e aumento de infecção no sítio cirúrgico. os mecanismos de resposta imune, produção de colágeno e fluxo coronários ficam diminuídos e aumenta a hipóxia tecidual. 
Álcool: com consumo de 60 g/dia há risco de miocardiopatia e a resposta imune , plaquetas e fibrinogênio estão diminuídos.
Estado nutricional: perda ponderal de 15% no período < 6 meses e hipoalbuminemia. 
Hipertensão: baixo risco: PA menor/igual a 160x110 mmHg não controlada, sem lesão de órgão alvo. ausência de controle ideal. Maior risco: PA maior/igual a 180x110 mmHg, com controle a curto prazo, envolvimento de órgão alvo.
 - Fatores menores: hipertensão não controlada, história familiar de coronariopatia, hipercolesterolemia, fumo, alterações no ECG, doença vascular periférica, IAM > 3 meses, assintomáticos e sem tratamento.
 - Fatores intermediários: angina classe I ou II, ICC prévia ou compensada, idade > 70 anos, diabetes, arritmias ventriculares, história de isquemia peri-operatória, pós-IAM assintomático com máxima terapia, stant ou angioplastia coronária > 6 semanas e < 3 meses, IAM > 6 semanas ou < 3 meses.
 - Fatores maiores: isquemia clinica ou arritmia maligna, ICC prévia, isquemia residual pós IAM, angina classe II ou IV, stente ou angioplastia coronária < 6 semanas, IAM < 6 semanas.
Pulmonar: presença prévia de pneumopatia, sintomas respiratórios, tempo de cirurgia superior a 3h e 30 min, idade > 50 anos, doença clinica associada, fumo. Complicação pulmonar pós-operatória: atelectasia com associação de alterações gasométricas, broncoespasmo que necessita de uso de broncodilatadores, IRA, ventilação mecânica prolongada, intubação orotraqueal prolongada, infecção traqueobrônquica com radiograma de tórax normal e pneumonia.   
Diabetes: risco de coronariopatia. Neuropatia dificulta a resposta vasodilatadora coronariana aos estímulos simpáticos, risco de isquemia silenciosa, maior rigor na avaliação pré-operatória.
Tromboembolismo: repouso prolongado no leito, imobilização de MMII, insuficiência venosa periférica, ICC, IAM, AVC, policitemia, trauma, cirurgia ortopédica e vascular, cirurgia prolongada, câncer, doença inflamatória crônica, síndrome nefrótica, infecções graves, diabetes, puerpério, estados de trombofilia.

Tipos de procedimentos cirúrgicos:
- Procedimento minimamente invasivo: baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal, raramente relacionadas com morbidade ligada ao procedimento anestésico, raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.
- Procedimentos moderadamente invasivos: moderado potencial para alterar a fisiologia normal, pode requerer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.
- Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alterações da fisiologia normal, quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva, CTI no pós-operatório.

Nível de gravidade cirúrgica: 
- Alto: cirurgia de urgência, idosos, prolongadas, cranianas, aneurisma aórtico, torácico o abdominal, grandes articulações, vascular de grandes vasos.
- Médio: próstata convencional, cabeça e pescoço, ortopédicas, colecistectomia, histerectomia, lipoaspiração, endarterectomia de carótida, intra-torácica e abdominais.
- Baixo: biópsias de forma geral, hernioplastia, procedimentos endoscópicos e facectomia.

Fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico:
- Relacionados ao paciente: estado clinico ( doenças agudas ou crônicas descompensadas, infecção de sítio distante), tempo de internação pré-operatória ( por desorganização da unidade hospitalar ou quadro clinico do paciente), estado nutricional ( desnutrição ou obesidade), imunodepressão e uso de corticoides (menos inóculo e retardamento do processo de cicatrização).
- Relacionados ao procedimento cirúrgico: duração ( maior exposição ao ambiente externo, maior complexidade, pior estado clinico, menor experiência da equipe, desorganização da sala), potencial de contaminação ( limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada).

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