Fatores de risco para o paciente cirúrgico

Avaliação do risco cirúrgico:

 - verificar o estado clinico

 - definir o risco cirúrgico

 - tomar decisões que beneficiam o doente - manuseio pré-operatório

Fatores de risco:

 - fatores relativos ao doente

 - fatores relativos ao procedimento a ser realizado

Avaliação pré-operatória:

- Identificação do fator de risco

  - anamnese e exame físico:

     - melhor forma - "blindagem da doença"

     - aparelho cardiovascular - prioridade

     - pacotes de exames padronizados:

           - má identificação

           - gastos desnecessários

           - risco potencial

           - risco médico legal

     - exames laboratórias:

           - exame útil garante condição pré-operatória e satisfatória

           - exame pré-operatório anormal em assintomáticos é de baixo valor preditivo

     - exames pré-operatório útil:

           - deve indicar grande risco de morbidade que pode ser reduzido pelo tratamento pré-operatório

           - as alterações não são detectáveis pelo exame clinico

           - patologia investigada tem prevalência populacional

           - boa sensibilidade e especificidade proporcionando bom custo beneficio

paciente assintomático: ASA I < 40 anos - sem beneficio

                                    ASAI > 40 anos - beneficio duvidoso

RX tórax: paciente > 75 anos, sintomático, fatores de risco para DPOC

alterações significativas: desvios traqueais, compressões, massas mediastinas, edema pulmonar, pneumonias, atelectasia, fraturas, dextrocardia, cardiomegalia.

ECG: homens > 40 anos e mulheres > 50 anos para procedimentos de médio e grande porte e repetir se realizado há mais de 2 meses.

Hemograma: paciente assintomático, > 65 anos

Fatores que podem influenciar no resultado da cirurgia:

- relacionados ao paciente: idade, estado geral, obesidade, tabagismo, doenças associadas ( hipertensão, doença coronariana, arritmias, insuficiência cardíaca, DPOC, diabetes, insuficiência renal, coagulopatias)

- relacionadas a cirurgia: experiência do grupo cirúrgico, emergência, perda intestinal, clampeamento e desclampeamento dos vasos maiores, hipotensão transoperatória, hipertensão pós-operatória.  

- relacionados a instituição: a comunidade (hospital), facilidade de exames mais especializados, experiência do grupo de apoio pré e pós-operatório.

Fatores de risco:

Idade: tendência a aumento de risco cirúrgico após 70 anos e aumento da morbidade.

Atividade física: risco quando existe incapacidade de aumentar a FC até 99 bpm e incapacidade de tolerar o exercício.

Obesidade: doença crônica associada ao diabetes, disfunção cardíaca e pulmonar, maior incidência de trombose venosa, infecções cirúrgicas, hernia incisional, dificuldades técnicas intra-operatórias. Índice de infecção para camadas de gordura > 3,5 cm é de 20% e < 3,0 cm é de 6,8%

Tabagismo: risco para complicações pulmonares e circulatórias e aumento de infecção no sítio cirúrgico. os mecanismos de resposta imune, produção de colágeno e fluxo coronários ficam diminuídos e aumenta a hipóxia tecidual. 

Álcool: com consumo de 60 g/dia há risco de miocardiopatia e a resposta imune , plaquetas e fibrinogênio estão diminuídos.

Estado nutricional: perda ponderal de 15% no período < 6 meses e hipoalbuminemia. 

Hipertensão: baixo risco: PA menor/igual a 160x110 mmHg não controlada, sem lesão de órgão alvo. ausência de controle ideal. Maior risco: PA maior/igual a 180x110 mmHg, com controle a curto prazo, envolvimento de órgão alvo.

 - Fatores menores: hipertensão não controlada, história familiar de coronariopatia, hipercolesterolemia, fumo, alterações no ECG, doença vascular periférica, IAM > 3 meses, assintomáticos e sem tratamento.

 - Fatores intermediários: angina classe I ou II, ICC prévia ou compensada, idade > 70 anos, diabetes, arritmias ventriculares, história de isquemia peri-operatória, pós-IAM assintomático com máxima terapia, stant ou angioplastia coronária > 6 semanas e < 3 meses, IAM > 6 semanas ou < 3 meses.

 - Fatores maiores: isquemia clinica ou arritmia maligna, ICC prévia, isquemia residual pós IAM, angina classe II ou IV, stente ou angioplastia coronária < 6 semanas, IAM < 6 semanas.

Pulmonar: presença prévia de pneumopatia, sintomas respiratórios, tempo de cirurgia superior a 3h e 30 min, idade > 50 anos, doença clinica associada, fumo. Complicação pulmonar pós-operatória: atelectasia com associação de alterações gasométricas, broncoespasmo que necessita de uso de broncodilatadores, IRA, ventilação mecânica prolongada, intubação orotraqueal prolongada, infecção traqueobrônquica com radiograma de tórax normal e pneumonia.   

Diabetes: risco de coronariopatia. Neuropatia dificulta a resposta vasodilatadora coronariana aos estímulos simpáticos, risco de isquemia silenciosa, maior rigor na avaliação pré-operatória.

Tromboembolismo: repouso prolongado no leito, imobilização de MMII, insuficiência venosa periférica, ICC, IAM, AVC, policitemia, trauma, cirurgia ortopédica e vascular, cirurgia prolongada, câncer, doença inflamatória crônica, síndrome nefrótica, infecções graves, diabetes, puerpério, estados de trombofilia.

Tipos de procedimentos cirúrgicos:

- Procedimento minimamente invasivo: baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal, raramente relacionadas com morbidade ligada ao procedimento anestésico, raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

- Procedimentos moderadamente invasivos: moderado potencial para alterar a fisiologia normal, pode requerer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

- Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alterações da fisiologia normal, quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva, CTI no pós-operatório.

Nível de gravidade cirúrgica: 

- Alto: cirurgia de urgência, idosos, prolongadas, cranianas, aneurisma aórtico, torácico o abdominal, grandes articulações, vascular de grandes vasos.

- Médio: próstata convencional, cabeça e pescoço, ortopédicas, colecistectomia, histerectomia, lipoaspiração, endarterectomia de carótida, intra-torácica e abdominais.

- Baixo: biópsias de forma geral, hernioplastia, procedimentos endoscópicos e facectomia.

Fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico:

- Relacionados ao paciente: estado clinico ( doenças agudas ou crônicas descompensadas, infecção de sítio distante), tempo de internação pré-operatória ( por desorganização da unidade hospitalar ou quadro clinico do paciente), estado nutricional ( desnutrição ou obesidade), imunodepressão e uso de corticoides (menos inóculo e retardamento do processo de cicatrização).

- Relacionados ao procedimento cirúrgico: duração ( maior exposição ao ambiente externo, maior complexidade, pior estado clinico, menor experiência da equipe, desorganização da sala), potencial de contaminação ( limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada).

Choque

CHOQUE

É um estado fisiológico em que existe fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos e células do organismo. As causas podem variar desde uma falha no mecanismo que bombeia o sangue; a alterações na resistência da parede vascular; e baixo nível de fluído corpóreo (sangue e líquidos).

O choque é classificado em: 

• hipovolêmico
• cardiogênico
• obstrutivo
• distributivo
• neurogênico
• anafilático
• séptico

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Redução absoluta e geralmente súbita do volume sanguíneo circulante.A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sanguínea secundária a hemorragia interna ou externa, ou pode advir da perda de líquidos e eletrolitos.

Nesse tipo de choque o volume sanguíneo, o retorno venoso, o volume sistólico, o débito cardíaco e a perfusão tecidual estão diminuídos.

As manifestações clinicas são: psiquismo, pele fria e pegajosa, aumento da frequência cardíaca e respiratória.

O tratamento é feito através da eliminação da causa básica, reposição hídrica e sanguínea, redistribuição de líquidos e uso de medicamentos.

P.S: remover a causa determinante, estancar os processos hemorrágicos, repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade, fornecer aporte calórico, fornecer reposição hídrica viia oral, observar a pressão venosa jugular.

CHOQUE CARDIOGÊNICO

É causado por uma insuficiência miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica.

O choque cardiogênico pode ocorrer por causa de um infarto do miocárdio, falência miocárdica aguda, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros nervosos, acidose, distúrbio eletrolítico, intoxicação ou envenenamento.

Trata-se de perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos, graças a falência da bomba cardíaca, por uma disfunção miocárdica.

As manifestações clinicas são a hipotensão arterial, queda rápida e acentuada do nível cardíaco, oligúria, taquifisgma, hiperpneia, alteração do nível de consciência, dor anginosa e arritmias. O tratamento vai depender do agente etiológico.

P.S: monitorizar o paciente pelo ECG, PVC, PA, diurese, hemogasmetria, eletrólitos,lactato e proteínas. corrigir distúrbio ácido-básico.

CHOQUE OBSTRUTIVO

É decorrente de distúrbios que causam obstrução mecânica do fluxo sanguíneo através do sistema circulatório central. EX: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e aneurisma dissecante da aorta. O tratamento é cirúrgico.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

Ocorre uma dilatação arterial e venosa, o que permite um grande volume de sangue acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica. Este tipo de choque é sub-dividido em neurogênico, anafilático e séptico.

CHOQUE NEUROGÊNICO

É decorrente de lesão medular, levando a perda do tônus simpático, interrompendo o estimulo vasomotor, ocasionando intensa vasodilatação periférica e subsequentemente uma diminuição do retorno venoso com queda do débito cardíaco.

As causas podem envolver lesão da medula espinhal, lesão do sistema nervoso, efeito depressor de medicamentos, uso de drogas e estado hipoglicemiante. Neste tipo de choque ocorrer uma dilatação arteriovenosa, o que permite um grande volume sanguíneo acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica.

As manifestações consistem em pele seca e quente, hipotensão e bradicardia. O tratamento é realizado através de restauração do tônus simpático, estabilização da medula espinhal.
P.S: imobilizar o paciente, observar as funções cardiovascular e neurológica do paciente, elevar os pés da cama para minimizar o acumulo de sangue nas pernas, observar os sinais de choque em pacientes submetidos a anestesia espinhal e epidural, monitorizar quanto a sinais de sangramento interno e prevenir a formação de trombos.

CHOQUE ANAFILÁTICO

É uma reação alérgica intensa, que ocorre minutos após a exposição a uma substancia causadora da alergia. As causas de tipo de choque pode ser: alimentos ou aditivos alimentares, picadas ou mordidas de insetos, agentes usados na imunoterapia, drogas como a penicilina, poeira ou substancias presentes no ar.

Após o contato com o alérgeno, seus vasos sanguíneos deixam de vazar líquido para a área circunvizinha. Como resultado sua PA pode cair rapidamente. Como diminui o fluxo sanguíneo, menos O2 atinge o cérebro e outros órgão vitais.

As manifestações clinicas envolvem sensação de desmaio, pulso rápido, dificuldade respiratória, náuseas, vômitos e dor de estomago, inchaço nos lábios, língua e garganta, urticárias, pele fria, palidez, tontura, confusão mental, perda de consciência e parada cardíaca. O tratamento é emergencial com uso de adrenalina, anti-histamínico, corticoides, RCP, entubação traqueal.

P.S: observar presença de objetos/ materiais estranhos na cavidade bucal e manter vias aéreas permeáveis.

CHOQUE SÉPTICO

É causado por endotoxinas bacterianas e resulta da expansão e disseminação de uma infecção para a corrente sanguínea. Esse tipo de choque ocorre porque a endotoxina da parede celular, mas os peptídeos vasoativos liberados do endotélio vascular após a lesão direta das endotoxinas, causam vasoconstricção arteriolar e venular na circulação renal, mesentérica e pulmonar, levando a hiperpefusão hipóxia e subsequentemente a acidose lática. O tratamento é feito a base de antibioticoterapia. As manifestações clinicas envolvem a fase hiperdinâmica ou quente e a fase hipodinâmica ou fria.

P.S: controlar a infecção com antibióticos, verificar a manutenção da ventilação e oxigenação adequadas, proceder a correção da volemia e controlar a PA.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Realizar tratamento de emergência e encaminhar o paciente para UTI. Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque, coloca-lo em repouso (decúbito dorsal com MMII elevados), instalar monitor cardíaco, avaliar padrão respiratório, instalar cateter nasal de O2 (2l/min), aferis SSVV, medir PVC, caso necessário, auxiliar na entubação e ventilação mecânica.

referência: Brunner & Suddarth

Consulta de Enfermagem em Ginecologia

Consulta de enfermagem em ginecologia

A sinceridade entre a enfermeira e a cliente é fundamental para atenuar o constrangimento, a ansiedade e a apreensão comuns numa consulta ginecológica. Certos problemas, infecções e doenças ginecológicas são muito embaraçosos. Não se deve fazer julgamento moral ou pessoal, comentários desabonadores sobre seu estado atual ou seu passado. A sua função é exercer a enfermagem eticamente, compreender a cliente e seu mundo; o contrário causará influência nociva sobre sua saúde mental e emocional. Há grande interação entre saúde física, mental e emocional, e temos que compreender essa interação. Deve-se evitar a exposição desnecessária da cliente, ser gentil e não demonstrar pressa.

O ambiente da consulta ginecológica
O consultório deve ter preferencialmente uma ante-sala, onde se realiza a interação com a cliente, colhe-se a anamnese e, após o exame ginecológico, são feitos orientações, prescrição, agendamento e encaminhamento necessários.
Deve haver também um banheiro com lavabo para uso da cliente. Solicitar que esvazie a bexiga e, se necessário, o reto. Após isso, proceder a sua higiene.
A cliente deve se despir e vestir roupão/camisola com a abertura para frente (se possível de material descartável ou com lavagem garantida).

A sala do exame ginecológico deve ser separada para garantir privacidade, e deve conter:
 Pia para que o profissional lave as mãos antes e após o exame;
 Mesa para exame ginecológico, com estribos reguláveis (apoio para os pés) e basculantes (permite posicionar em Trendelenburg ou Fowler, se necessário).
o Colchonete de espuma com proteção impermeável e lavável;
o Lençol protetor do colchão; lençol para cobrir a cliente;
o Forro de papel no local onde a cliente repousa as nádegas e a genitália, que deve ser trocado a cada consulta;
o Degrau para facilitar que a cliente suba na mesa; colocá-lo preferencialmente ao pé e à frente da mesa;
o Banco com regulagem de altura para que o profissional sente-se durante o exame especular;
o Foco de luz móvel;
o Mesa de Mayo, habitualmente colocada à direita do profissional para disposição do material de forma acessível;
o Espéculos estéreis de vários tamanhos (confeccionados de material permanente ou de plástico descartável);
o Pinça longa (de Chéron);
 Caixa de luvas de látex ou plástico para toque; luvas estéreis (para eventual necessidade);
 Recipiente com gaze limpa, pacotes de gaze estéril;
 Recipiente com bolas de algodão;
 Almotolia com lubrificante (vaselina, óleo mineral), solução antisséptica não alcoólica, soro fisiológico;
 Lugol para o teste de Schiller (é corrosivo, lavar o instrumento metálico imediatamente após o uso);
 Cuba rim;
 Balde com solução para o instrumental permanente utilizado (para recolher e proceder à esterilização);
 Balde de lixo contaminado;
 Balde de lixo para papel toalha.

Para a coleta do exame preventivo, é preciso prover:
 Espátula de Ayre;
 Escovinha tipo Campos da Paz;
 Lâmina (de preferência com extremidade fosca, pois permite escrever com lápis grafite);
 Frasco transporte com fixador;
 Impressos para registro da coleta, impressão diagnostica;
 Impressos para registro da consulta no prontuário;
 Lápis para registro (não apaga com álcool);
 Fita métrica inelástica (medir a altura uterina);*
 Estetoscópio fetal (de Pinard) ou sonar;*
 Aparelho para aferir a pressão arterial;
 Balança para pesar adulto, com régua para aferir a estatura.

A consulta exige os seguintes pré-requisitos:
 Presença de terceiros em casos específicos (menor de idade, problemas mentais, violência sexual);
 Consentimento da cliente;
 Bexiga vazia; reto e cólon preferencialmente esvaziados;
 Boa luz no ambiente;
 Privacidade.

Etapas da consulta
1. Anamnese - identificação, idade, se tem companheiro; motivo da consulta (queixas e sintomas); ciclo menstrual, características; antecedentes ginecológicos e obstétricos, história conjugal; antecedentes médicos e cirúrgicos (uso de medicamentos); história familiar de diabetes, hipertensão, câncer; história social, condições de moradia, trabalho.
2. Exame físico geral - inspeção, palpação, ausculta.
3. Exame das mamas - orientação para o autoexame das mamas.
4. Exame ginecológico.
5. Exame citológico - coleta se houver indicação.
6. Registro - preenchimento da ficha Clínico-Ginecológica e Cartão da Mulher.

Anamnese
Durante a anamnese e a inspeção, observar a aparência, o estado mental (nervosa, feliz, infeliz, tensa, deprimida), saúde geral, obesa ou magra demais, cansada, pele: palidez, icterícia;
 Cabelos: estrutura, quantidade, queda (desequilíbrio hormonal, má nutrição, avitaminose);
 Olhos: protuberantes (tireóide), mucosas descoradas;
 Pescoço: gânglios infartados, tireóide;
 Mamas: deve ser rotina do exame ginecológico. O exame clínico das mamas tem por objetivo detectar precocemente neoplasia maligna ou outra patologia. Consta de três etapas (inspeção, palpação e expressão do mamilo);
 Abdome: exame sistemático (ausculta, percussão, palpação) com a finalidade de descobrir lesões abdominais capazes de interferir no aparelho genital e lesões genitais cujo volume ultrapasse a pelve. Descartar distensão das alças intestinais por flatos ou bolo fecal;
 Virilha: gânglios aumentados (nódulo macio – infecção ativa; nódulo pequeno e endurecido - infecção remota);
 Membros inferiores: varizes, edemas.

Exame da genitália externa
A inserção dos pêlos pubianos na mulher tem a forma de um triângulo com o vértice para baixo; no homem o triângulo tem o vértice para cima. A inserção de pêlos com padrão masculino, associada a outros sinais, podem indicar desequilíbrio hormonal.
 Verificar a presença de ectoparasitas;
 Inspecionar a área vulvar (lesões aparentes, meato uretral, hipertrofias, secreção vaginal); observar a presença de varizes vulvares;
 Ânus: hemorróidas.

Exame da genitália interna
É realizado com as mãos enluvadas. O exame com espéculo feito em primeiro lugar permite verificar o estado da vagina e do colo antes de qualquer modificação pelo toque vaginal, permitindo também a coleta para exame citológico antes de qualquer alteração. Escolher o espéculo de acordo com as características da mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não usar lubrificante (pode interferir na coleta do exame citológico). O exame especular permite verificar:
 O estado da mucosa vaginal;
 A situação, forma e aspecto do colo;
 O aspecto da secreção vaginal ou da leucorréia;
 O tipo e o estado da secreção cervical.
Proceder à coleta do material para o exame Papanicolaou (ver descrição adiante). O toque vaginal bimanual é o toque vaginal combinado com palpação abdominal, e permite examinar melhor o colo uterino, as modificações de consistência, forma e posição do útero, os anexos e até lesões pélvicas não genitais que estejam em contato com o aparelho genital interno. Investigar as glândulas de Bartholin.
Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada e lubrificada são inseridos na vagina. A outra mão é usada sobre o abdome para determinar o contorno das estruturas pélvicas profundas no exame bimanual. Comprimir firmemente a parede abdominal em direção aos dedos inseridos na vagina, para comprimir e mobilizar os órgãos. O toque retal está indicado em caso de mulheres virgens ou com vaginite aguda, estenose vaginal, espasmo vaginal, e como complemento da exploração em casos de câncer do colo e vagina.
Técnica:
Coleta do exame Papanicolaou (câncer cérvico-uterino). Preparo prévio da cliente:
 Não usar medicamentos ou duchas vaginais nas 72 horas que precedem o exame;
 Não ter relações sexuais nas 48 horas antecedentes;
 Não estar menstruada;
 Nos casos de hemorragia, a coleta pode ser feita adicionando à solução fixadora (3 gotas de solução aquosa de ácido acético a 2%).

Coleta do material:
1. Fundo de saco vaginal: com a extremidade arredondada da espátula, retirar o material do fundo de saco vaginal e colocá-la na lâmina.
2. Ectocérvice (junção escamocolunar - JEC): com a extremidade com reentrância da espátula, fazer um raspado da ectocérvice (junção escamocolunar), realizando um movimento rotativo de 360° em torno do orifício
cervical; colocar o material coletado na lâmina.
3. Endocérvice (canal cervical): introduzir no canal cervical a escovinha, sem forçar dilatação, e fazer um movimento giratório de 360°. Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada, para a obtenção de esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem macerações.
4. Fixação do material coletado, de acordo com a disponibilidade:
 Álcool a 96%;
 3 a 4 gotas de polietilenoglicol (deixar secar antes de acondicionar);  Spray fixador (citospray).

Observações:
 Em gestantes, realizar coleta dupla (fundo de saco e ectocérvice). A coleta na endocérvice pode desencadear o trabalho de parto e pode ser realizada se não houver história/indício de abortamento.
 Identificar a lâmina com iniciais do nome da mulher e o número do prontuário.
 Preencher com clareza a requisição, mencionando sempre os achados relevantes à inspeção, como corrimento e lesões do colo.
 Não realizar a coleta quando houver corrimento espesso e purulento. O procedimento correto é remover o mesmo previamente à coleta com uma gaze presa a uma pinça longa (Chéron) ou a uma espátula. O objetivo do exame é visualizar alterações celulares sugestivas de câncer.
 Em caso de infecção, mesmo retirando a secreção previamente, o agente etiológico será identificado junto ao material coletado com a espátula de Ayrc ou escovinha.

Autoexame das mamas
As mamas têm um papel significativo na beleza feminina na nossa sociedade. Carregam tanto um sentido erótico e sensual - com decotes ousados e implantes de silicone – quanto um sentido maternal e sagrado, imortalizado nas imagens retratadas de Maria amamentando o Menino Jesus.
As mulheres, diante da possibilidade de uma doença que afete a integridade de suas mamas, manifestam medo de desfiguramento, de não serem mais sexualmente atraentes e de morrer. Esses sentimentos podem dificultar a detecção e o tratamento de um problema mamário.
A equipe de enfermagem, consciente dessas implicações, deve encorajar e ensinar as mulheres a realizarem o autoexame das mamas durante a consulta
ginecológica, reuniões educativas, grupos de mulheres e salas de espera. O autoexame permite à mulher participar do controle de sua saúde, pois a realização rotineira permite identificar precocemente alterações nas mamas. Na maioria dos casos, é a própria mulher quem descobre a patologia mamária.
O autoexame consta de três etapas: inspeção, palpação e expressão.
 Inspeção: a mulher, nua diante do espelho, com os braços estendidos ao longo do tronco, compara uma mama com a outra quanto ao tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração. Em seguida, levanta os braços sobre a cabeça e faz as mesmas comparações, observando também se existem abaulamentos. Depois, coloca as mãos nos quadris, pressionando-os para que o contorno das mamas fique salientado. Se houver retração, pode indicar processo neoplásico.
 Palpação: a mulher deitada se apalpa, colocando um travesseiro ou uma toalha debaixo do lado esquerdo do corpo e a mão esquerda sob a cabeça. Com os dedos da mão direita, realiza a palpação de toda a mama esquerda e a região axilar esquerda. Invertendo a posição para o lado esquerdo, apalpa da mesma forma a mama direita. A mulher também pode fazer a palpação durante o banho, pois com a pele ensaboada os dedos deslizam suavemente. Elevar o braço direito e palpar com a mão esquerda toda a mama direita, estendendo até a axila direita. Fazer o mesmo na mama esquerda.
 Após a palpação, a mulher deve fazer a expressão dos mamilos delicadamente, procurando verificar a presença de secreção.
Quanto à periodicidade do autoexame, ele deve ser realizado mensalmente, após a menstruação, pois as mamas não apresentam edema. Quando a mulher não menstrua mais, recomenda-se escolher um dia fixo no mês (por exemplo, todo dia primeiro).

referencia: manual de gineco-obstetrícia

Planejamento Familiar

Planejamento familiar

Assegurado pela Constituição Federal e também pela Lei n° 9.263, de 1996, o planejamento familiar é um conjunto de ações que auxiliam as pessoas que pretendem ter filhos e também quem prefere adiar o crescimento da família.

Assim como quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos, o tipo de educação, conforto, qualidade de vida, condições sociais, e culturais.

Há métodos contraceptivos que permitem evitar ter uma gravidez indesejada. Exemplos são a pílula contraceptiva oral combinada, o preservativo masculino e feminino, o DIU, o diafragma e o espermicida.

A partir da declaração universal de direitos humanos, a comunidade internacional vem firmando uma série de convenções nas quais são estabelecidos os estatutos comuns de cooperação mútua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos fundamentais à vida digna, os chamados Direitos Humanos.

A Conferência Internacional da ONU sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, conferiu papel primordial à saúde e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, ultrapassando os objetivos puramente demográficos, focalizando-se no desenvolvimento humano.

A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à informação e a todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção, cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.

Para ser bem sucedido, um programa de planejamento familiar deve ser parte integrante de um plano econômico e requer a existência de uma série de condições favoráveis, como educação, saúde, atendimento médico-hospitalar, consciência e aprovação popular.

O objetivo do planejamento familiar é promover a saúde e o bem estar da família, através de uso de métodos conceptivos (para ajudar a ter filhos) e contraceptivos (que evitam a gestação) no momento adequado a aquela família.

Tipos de contraceptivos

Tradicionais:

Ø Amamentação: quando o RN suga, há a produção de prolactina, que promove a produção do leite, bloqueando o estrogênio. Porem vale resaltar que a amamentação é um método falho, pois, chega um momento que mesmo com a amamentação há a ovulação;

Ø O coito interrompido: neste caso é necessário que o homem tenha um controle muito grande, mas traz insatisfação e estresse para a relação e, além disso, a secreção que sai antes da ejaculação também possui espermatozoides.

Naturais:

Ø Ogino-knauss (tabelinha): depois de seis meses a um ano de pesquisa e anotações sobre o ciclo menstrual, se pega o mês que teve menor duração do ciclo e diminui da constante 18, resultando no inicio do período fértil. Logo depois, se pega o mês de maior duração do ciclo e diminui da constante 11, que resultará no fim do período fértil.

Ø Temperatura basal: antes de fazer qualquer atividade, a mulher mede a temperatura oral desde o primeiro dia do ciclo, não podendo ingerir bebidas alcoólicas, não ter nenhuma infecção, não pode jantar tarde, nem dormir tarde, nem ter sono irregular.

Ø Billings (muco cervical): a mulher introduz o dedo na vagina e analisa o muco que sai. No inicio é um pouco viscoso e opaco, na ovulação é abundante, elástico e transparente. A desvantagem desse método é a possibilidade de vulvovaginites, a dificuldade na diferenciação do muco e ignorância da mulher.

Mecânicos:

Ø Preservativo: evita DSTs, mas alguns homens queixam de diminuir a sensibilidade. Em relação a feminina ainda não se tem registro.

Barreira:

Ø Diafragma: uso associado ao espermicida. Deve-se seguir as recomendações de tempo do fabricante. É um anel de borracha colocado no colo uterino que impede a ascensão dos espermatozóides.

Químico:

Ø Espermicida: terá que ser colocado em cada relação que tiver sendo que, ao termino da relação não se pode realizar a higiene íntima e colocar mais, pois corre o risco de penetração dos espermatozóides. Pode se apresentar na forma de creme, aerozol, geléia e supositório.

Dispositivo intra uterino (DIU):

Ø Não medicamentoso: esta fora de uso, pois era considerado um corpo estranho que aumentava a contratilidade uterina e impedia a nidação, mas não influenciava na fecundação. Era considerado um micro aborto.

Ø Medicamentoso:

o Hormonal: que é pouco utilizado no Brasil;

o Cobre: que produz uma reação tipo inflamatória no útero, liberando então substâncias que destroem os espermatozóides. A vantagem é que é de ação local. Sua colocação deve ser feita durante a menstruação, pois o colo esta pouco dilatado o que facilita a colocação.

Efeitos colaterais do DIU:

1. Dor – no momento da colocação a mulher queixa de dor. Se for intensa pode haver estimulo vagal, provocando hipotenção e bradicardia.

2. Sangramento – é comum ocorrer. Se a mulher estiver menstruada o fluxo ficará mais intenso.

3. Perfuração – dependerá da pericia de quem esta colocando.

4. Expulsão – quanto mais recente a colocação, maior o risco de rejeição.

5. DIP (doença inflamatória pélvica) – quando se inicia, o DIU permite uma grande quantidade de germes.

6. Gravidez ectópica - pelo processo inflamatório e alteração da motilidade da trompa.

7. Abortamento – maior risco.

Contra indicações da colocação do DIU:

1. Sangramento – se tem menorragia ou coagulopatia.

2. Gravidez ectópica anterior – existe um maior rico de danificar a outra trompa e acabar com a fertilidade da mulher.

3. DIP – se a mulher já o apresenta antes da colocação do DIU.

4. Múltiplos parceiros – pois não previne contra DST.

5. Cardiopatia reumática – aumenta o risco de endocardite bacteriana.

6. Nuliparidade - pois a mulher fica susceptível a DIP e obstruir as trompas e a tornar infértil.

7. Câncer de colo – não tem como implantar o DIU, além de provocar lesões e resultar na proliferação das células cancerígenas.

8. Gravidez - pois aumenta a contratilidade uterina, podendo provocar abortamento.

9. Diabetes – a DIP pode descompensar o diabetes.

Hormonais:

Combinados monofásicos (todas as pílulas com a mesma dosagem) e trifásicos (possui diferença nas dosagens das pílulas).

Os contraceptivos hormonais podem ser administrados por via oral, subcutânea, vaginal e intramuscular.

Antes de usar deve ser feita avaliação clinica (peso, PA, glicemia, avaliação hepática, avaliação das mamas, papanicolau, lipidograma). A reavaliação deve ser feita de 3 em 3 meses ou 6 em 6 meses ou anual. Os contraceptivos hormonais agem bloqueando as gonadotrofinas hipofisárias, assim sendo, não ocorre a ovulação e consequentemente não há fecundação.

Efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais:

1. Náuseas;

2. Vômitos;

3. Cloasma;

4. Aumento do peso.

Contra indicação dos contraceptivos hormonais:

1. Idade: acima de 35 anos e principalmente se for fumante e sujeita a DAC (doença arterial coronariana);

2. Gravidez: pois pode ocorrer má formação do feto;

3. Hepatopatia: pois sua metabolização é hepática;

4. Diabetes: pois diminui a tolerância a glicose e aumenta a glicemia;

5. Hipertensão: aumento da angiotensina;

6. Trombofletibe: o estrógeno interfere no aumento das globulinas pela coagulação;

7. DAC: risco de IAM;

8. Câncer: é estrógeno dependente;

9. Imobilização prolongada: corre o risco de trombose pois a circulação de retorno é deficiente;

10. Enxaqueca: por causa da retenção hídrica;

Efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais:

1- Aumento da densidade óssea;

2- Redução da perda de sangue menstrual;

3- Menor incidência de gestação ectópica;

4- Redução da dismenorréia associada à endometriose;

5- Menor incidência de cistos ovarianos;

6- Redução das queixas pré-menstruais;

7- Menor incidência de doença benigna da mama;

8- Melhora do hirsutismo;

9- Diminuição da incidência e da gravidade da doença inflamatória pélvica (DIP);