Lúpus

LÚPUS

O Lúpus é o resultado de um distúrbio da regulação imune que determina uma produção exagerada de autoanticorpos.

FISIOPATOLOGIA

O Lúpus é um distúrbio imunorregulador que, é produzido por alguma combinação de fatores genéticos, fatores hormonais e fatores ambientais.

MANIFESTAÇÕES CLINICAS

Ø     Comprometimento do sistema musculoesquelético com artralgias e artrite;

Ø     Edema articular;

Ø     Hipersensibilidade;

Ø     Dor;

Ø     Fadiga.

TRATAMENTO CLINICO

A doença aguda exige prescrições direcionadas para controlar a atividade aumentada da doença ou as exacerbações que podem acometer qualquer sistema orgânico. O tratamento da condição mais crônica envolve um monitoramento periódico e o reconhecimento das alterações clinicas significativas que exigem ajustes na terapia. As metas do tratamento consistem em evitar a perda progressiva da função orgânica, reduzir a probabilidade da doença aguda, reduzir as incapacidades relacionadas com a doença e evitar complicações decorrentes da terapia. A terapia farmacológica para o Lúpus baseia-se no uso de corticosteroides e agentes imunossupressores.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Prescrição: realizar um exame clínico e uma avaliação laboratorial periódicos.

Justificativa: uma avaliação minuciosa ajuda a detectar os sintomas precoces dos efeitos colaterais dos medicamentos.

Resultados esperados: realiza os procedimentos de monitoramento e apresenta efeitos colaterais mínimos.

Prescrição: instruir na autoadministração correta, efeitos colaterais e importância do monitoramento.

Justificativa: o paciente precisa de informação acurada sobre os medicamentos e seus efeitos colaterais potenciais para evitá-los ou tratá-los.

Resultados esperados: toma a medicação conforme prescrito, e cita os efeitos colaterais potenciais.

Prescrição: aconselhar sobre os métodos para reduzir os efeitos colaterais e tratar os sintomas.

Justificativa: a identificação apropriada e a intervenção precoce podem reduzir as complicações.

Resultados esperados: identifica as estratégias para reduzir ou tratar os efeitos colaterais.

Prescrição: administrar os medicamentos em doses modificadas, conforme prescrição, se ocorrerem complicações.

Justificativa: as modificações podem ajudar a reduzir os efeitos colaterais ou outras complicações.

Resultados esperados: relata que os efeitos colaterais ou as complicações diminuíram.

Os diagnósticos de enfermagem mais comuns incluem fadiga, integridade da pele prejudicada, distúrbio da imagem corporal e déficit de conhecimento sobre as decisões de autotratamento. Como a exposição ao sol e a luz ultravioleta pode aumentar a atividade da doença ou provocar uma exacerbação, os pacientes são orientados a evitar a exposição ou a proteger-se com filtro solar e roupas. A enfermeira instrui o paciente sobre a importância de continuar os medicamentos prescritos e aborda as alterações e os efeitos colaterais potenciais que tendem a ocorrer com o seu uso. O paciente é lembrado da importância do monitoramento, devido ao risco aumentado de comprometimento sistêmico, incluindo efeitos renais e cardiovasculares.

Brunner & Suddarth, tratado de enfermagem médico-cirurgica, 12º edição, p. 1560.

ENTREVISTA DE DR. DRAUZIO VARELLA AO DR. SAMUEL KOPERSZTYCH: MÉDICO REUMATOLOGISTA E TRABALHA NO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA USP E NO HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS DE SÃO PAULO SOBRE LÚPUS.

Lúpus é uma doença autoimune rara, mais frequente nas mulheres do que nos homens, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico, exatamente aquele que deveria defender o organismo das agressões externas causadas por vírus, bactérias ou outros agentes patológicos.

O fato é que, no lúpus, a defesa imunológica se vira contra os tecidos do próprio organismo como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro. Essas múltiplas formas de manifestação clínica, às vezes, podem confundir e retardar o diagnóstico.

Lúpus exige tratamento cuidadoso por médicos especialistas. Pessoas tratadas adequadamente têm condições de levar vida normal. As que não se tratam, acabam tendo complicações sérias, às vezes, incompatíveis com a vida.

DOENÇA AUTOIMUNE

Drauzio – O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença de autoagressão, uma doença autoimune. QUAIS AS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA AUTOIMUNE?

Samuel Kopersztych – A doença autoimune é fundamentalmente caracterizada pela formação de autoanticorpos que agem contra os próprios tecidos do organismo. Por isso, o nome autoagressão, às vezes, é mais feliz. O paciente, geralmente do sexo feminino, fabrica substâncias nocivas para seu organismo e o anticorpo, que é um mecanismo de defesa, passa a ser um mecanismo de autoagressão. Portanto, o que caracteriza a doença autoimune é a formação de anticorpos contra seus próprios constituintes.

Drauzio – TEORICAMENTE, ESSES ANTICORPOS PODEM AGREDIR QUALQUER TIPO DE TECIDO E PROVOCAR AS MAIS VARIADAS DOENÇAS?

Samuel Kopersztych – Eles podem agredir qualquer tipo de território. De modo geral, a maior agressão ocorre no núcleo da célula, graças ao aparecimento de vários autoanticorpos contra substâncias presentes em seu interior. Entretanto, o mais importante não é o anticorpo isoladamente. Do ponto de vista anatomopatológico, o que define a autoimunidade nos tecidos é a formação dos chamados complexos imunes.

COMPLEXOS IMUNES

Drauzio – O QUE SE ENTENDE POR COMPLEXO IMUNE?

Samuel Kopersztych – A paciente que tenha a etnia lúpica, ou seja, formação genética constitucional que a predispõe a desenvolver lúpus, já possui autoanticorpos em grande quantidade. Quando uma substância vinda do exterior une-se a eles, forma-se o complexo antígeno-anticorpo. Isso ativa um sistema complexo de proteínas chamado de complemento e leva à formação dos complexos imunes, cuja concentração dita a gravidade e o prognóstico da doença, porque eles se depositam no cérebro e nos rins principalmente.

O complexo imune depositado no rim inflama esse órgão, produzindo a nefrite lúpica, importante para determinar se a doente vai viver muitos anos ou ter a sobrevida encurtada.

Drauzio – QUAL É A SUBSTÂNCIA EXTERIOR QUE MAIS AGRIDE ESSAS PACIENTES?

Samuel Kopersztych – A radiação solar, em especial os raios ultravioleta prevalentes das dez às quinze horas, é a substância que mais agride as pessoas que nasceram geneticamente predispostas. Em estudos conduzidos no Hospital das Clínicas de São Paulo, foi possível detectar inúmeros casos de pacientes que tinham o primeiro surto logo após ter ido à praia e se exposto horas seguidas à radiação solar. Em geral, eram pacientes do sexo feminino, já que a incidência de lúpus atinge nove mulheres para cada homem. Nos Estados Unidos, há maior prevalência entre as mulheres negras; no Brasil, verifica-se equivalência de casos em brancas e negras.

CORRELAÇÃO ENTRE OS SISTEMAS DE IMUNIDADE E ENDÓCRINO

Drauzio – Você disse que 90% dos casos de lúpus ocorrem em mulheres. OS HORMÔNIOS SEXUAIS DESEMPENHAM ALGUM PAPEL NESSA DOENÇA?

Samuel Kopersztych – É fundamental estabelecer uma correlação entre o sistema de imunidade, de defesa do organismo, com o sistema endócrino. O estrógeno (hormônio feminino) é autoformador de anticorpos; a testosterona (hormônio masculino) é baixo produtor. O estrógeno é sinérgico à produção de autoanticorpos e a testosterona, supressora. Na mulher lúpica, ocorre excesso de sinergismo, ou seja, excesso na produção de anticorpos, que se traduz pela taxa elevada da proteína gamaglobulina nos exames de laboratório.

Drauzio – SE SUPRIMIR A PRODUÇÃO DE ESTRÓGENO, A MULHER MELHORA DA DOENÇA?

Samuel Kopersztych – Infelizmente o que acontece com os animais de experimentação, cujos sintomas melhoram com a administração de hormônios masculinos, não se repete nas mulheres. Mulheres lúpicas que tomam hormônio masculino masculinizam-se nesse período, sem manifestar nenhum efeito terapêutico protetor importante.

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO

Drauzio – QUE INDÍCIOS PODEM FAZER UMA PESSOA DESCONFIAR DE QUE ESTÁ COM LÚPUS?

Samuel Kopersztych – Havia grande confusão diagnóstica em relação ao lúpus até a Sociedade Americana de Reumatologia enunciar onze critérios de diagnóstico, em 1971. A mulher que preencher quatro deles seguramente tem a doença. Os dois primeiros referem-se à mucosa bucal. Entre outras lesões orais importantes, aparecem úlceras na boca que, na fase inicial, exigem diagnóstico diferencial com pênfigo, uma doença frequente em países tropicais. Pode ocorrer também mucosite, uma lesão inflamatória causada por fatores como a estomatite aftosa de repetição, por exemplo.

O terceiro critério envolve a chamada buttefly rash, ou asa de borboleta, que muitos admitem como o critério mais importante, mas não é. Trata-se de uma lesão que surge nas regiões laterais do nariz e prolonga-se horizontalmente pela região malar no formato da asa de uma borboleta. De cor avermelhada, é um eritema que geralmente apresenta um aspecto clínico descamativo, isto é, se a lesão for raspada, descama profusamente.

O quarto critério é a fotossensibilidade. Por isso, o médico deve sempre investigar se a paciente já apresentou problemas quando se expôs à luz do sol e provavelmente ficará sabendo que mínimas exposições provocaram queimaduras muito intensas na pele, especialmente na pele do rosto, do dorso e de outras partes do corpo mais expostas ao sol nas praias e piscinas.

O quinto critério é a dor articular, ou seja, a dor nas juntas, geralmente de caráter não inflamatório. É uma dor articular assimétrica e itinerante, que se manifesta preferentemente nos membros superiores e inferiores de um só lado do corpo e migra de uma articulação para outra. Geralmente, é uma dor sem calor nem rubor (vermelhidão) nem edema (inchaço), os três sinais da inflamação. Há casos, porém, em que esses três sintomas se fazem presentes, assim como podem ocorrer artrite e excepcionalmente inflamação no primeiro surto de 90% das pacientes.

Drauzio – QUAIS AS ARTICULAÇÕES MAIS ATINGIDAS?

Samuel Kopersztych – Preferentemente, as articulações dos membros superiores. A doença acomete punho, cotovelo, ombro e dedos das mãos, como se fosse um quadro de artrite reumatoide. Portanto, a artralgia (dor nas articulações) é um sintoma do lúpus que leva essas pacientes a procurar o reumatologista. Se não apresentarem dor articular, o diagnóstico clínico fica em suspenso.

Drauzio – SÃO DORES FORTES QUE OBEDECEM A UM RITMO DIÁRIO?

Samuel Kopersztych – Não há rigidez matutina como na artrite reumatoide. É uma dor migratória não muito intensa. Isso, muitas vezes, retarda o diagnóstico, porque a paciente entra em remissão e não procura o médico.

Drauzio – E O SEXTO CRITÉRIO, QUAL É?

Samuel Kopersztych – O sexto critério, e um dos mais importantes, é a lesão renal. Paciente com lesão renal acompanhada de hipertensão no primeiro surto tem prognóstico mais reservado. A hipertensão arterial denota que surgiu um processo inflamatório nas membranas das estruturas envolvidas no sistema de filtração do sangue que atravessa os rins e a paciente é acometida por glomerulonefrite.

Drauzio – ISSO QUER DIZER QUE O RIM COMEÇA A FILTRAR MAL E DEIXA PASSAR PELO PORO RENAL SUBSTÂNCIAS QUE DEVERIA RETER?

Samuel Kopersztych – Se esse distúrbio não for tratado convenientemente, a paciente evolui para insuficiência renal rapidamente progressiva. Na verdade, é o rim que dita o prognóstico em 90% dos casos, que será pior ainda se for acompanhado do sétimo critério: a lesão cerebral. Seu primeiro sinal é uma convulsão, um ataque epilético comum que pode ser confundido como característico de doença exclusivamente convulsiva e relegar o diagnóstico e tratamento do lúpus para segundo plano.

Drauzio – QUAL É A LESÃO CEREBRAL MAIS FREQUENTE?

Samuel Kopersztych – A lesão cerebral mais frequente revelada pelo exame anatomopatológico é a tromboembolia, ou seja, a deposição de coágulos no cérebro sob a forma de trombos locais ou de um êmbolo originário de outra região do corpo que entope o vaso cerebral. Como consequência, o tecido que depende dessa irrigação entra em anóxia e morre por falta de oxigênio. Além disso, quadros neurológicos graves, como hemiplegia (paralisia de um lado do corpo), plegia (paralisia parcial de uma parte do corpo) e quadriplegia (paralisia dos membros superiores e inferiores) parece estarem ocorrendo com maior frequência nos dias de hoje em virtude do aumento da sobrevida das pacientes.

O comprometimento cerebral, em geral, não acontece no início da doença. No entanto, se estiver ligado à lesão renal, as dificuldades terapêuticas se agravam bastante.

INCIDÊNCIA DE PENIAS

Drauzio – E O OITAVO CRITÉRIO?

Samuel Kopersztych – No território do sangue, o lúpus estabelece as chamadas penias. Em 20% dos casos, a anemia hemolítica coincide com a ruptura dos vasos sanguíneos e a fragilidade dos glóbulos vermelhos, levando à anemia hemolítica autoimune, uma manifestação da síndrome pré-lúpica. A paciente pode ir ao consultório do hematologista com esse problema e logo em seguida ou alguns anos depois manifestar o quadro clínico completo do lúpus eritematoso.

Outra manifestação de penia mais incidente é a leucopenia, ou seja, a diminuição de glóbulos brancos, dos leucócitos. Em 40% dos casos, a leucopenia é traduzida pela produção de anticorpos principalmente dirigidos contra os neutrófilos, um tipo específico de glóbulos brancos que hoje faz parte do diagnóstico laboratorial do lúpus.

Outra possibilidade é a ocorrência da plaquetopenia, ou púrpura trombocitopênica idiopática, uma lesão provocada por anticorpos contra as plaquetas que não tem etiologia definida e que pode preceder, em alguns anos, a instalação do lúpus.

Essas penias são importantes e, muitas vezes, levam a paciente lúpica à esplenectomia, ou seja, à retirada do baço, porque os clínicos já sabiam de longa data que sem ele melhora a produção de glóbulos vermelhos. O baço funcionaria como uma esponja que reteria os anticorpos contra substâncias do sangue, e isso acentuaria a diminuição dos glóbulos vermelhos, brancos e das plaquetas. Retirando-se o baço, esses elementos seriam redistribuídos na circulação.

Acontece que pacientes lúpicas infectam-se com muita facilidade. A experiência nas enfermarias mostra que a retirada do baço em pacientes que sofreram acidentes de automóvel ou em crianças com traumatismos abdominais coincide com grande número de infecções, principalmente por salmonelas, bactéria que antigamente causava o tifo. Por isso, a retirada do baço numa paciente lúpica deve ser bem analisada.

GRAVIDEZ NAS PACIENTES LÚPICAS E OUTROS CRITÉRIOS

Drauzio – E O NONO CRITÉRIO?

Samuel Kopersztych – É o critério imunológico. Pacientes lúpicas apresentam uma reação falsamente positiva para sífilis e manifestam a síndrome anticoagulante lúpica que se caracteriza por trombose, embolias e abortos de repetição.

Drauzio – A GRAVIDEZ É CONTRAINDICADA PARA AS PACIENTES LÚPICAS?

SamuelKopersztych – Há um conceito difundido inclusive entre alguns médicos de que pacientes lúpicas não devem, não podem e não engravidam em virtude de um problema imunológico. O argumento é que algumas dessas mulheres produzem anticorpos contra um constituinte especial chamado fosfolípedes, ou seja, substâncias com o radical fósforo do tipo gorduroso situadas na circulação. Esses anticorpos são responsáveis pela incidência de abortos recorrentes, aliás, outro sinal de pré-lúpus.

Drauzio – ISSO QUER DIZER QUE ELAS ENGRAVIDAM E ABORTAM REPETIDAMENTE?

Samuel Kopersztych – Além de abortos de repetição, essas mulheres formam coágulos em várias partes do corpo. Formam trombos no cérebro e formam êmbolos. Paciente lúpica que não tenha esse componente talvez possa ter uma gravidez normal. No entanto, nas portadoras de lesão renal, aumenta muito a possibilidade de abortos ou de dar origem a um feto com pouca chance de sobrevivência. Na verdade, algumas não têm dificuldade para engravidar, mas a gravidez pode ser tempestuosa e difícil e exige segmento pré-natal feito por especialista.

Drauzio – COMO VOCÊ ORIENTA UMA MULHER JOVEM COM LÚPUS QUE QUER TER FILHOS?

SamuelKopersztych– Acho que ela precisa ser informada do risco que correrá. Em 80% dos casos, pode haver uma piora da doença, exatamente o contrário do que ocorre com a artrite, que melhora durante a gravidez.

Drauzio – VOCÊ PODERIA CITAR O DÉCIMO E O DÉCIMO PRIMEIRO CRITÉRIO?

Samuel Kopersztych – A incidência de pericardites (inflamação do pericárdio, membrana que envolve externamente o coração) e de pleurites (inflamação da pleura, membrana que recobre o pulmão) também podem ocorrer em pacientes com lúpus. Em 70% dos casos, a pericardite é subclínica e diagnosticada apenas nas autópsias. Esse é o décimo critério; o décimo- primeiro é o fator antinúcleo.

EXAMES LABORATORIAIS

Drauzio – ALÉM DO QUADRO CLÍNICO, O DIAGNÓSTICO DE LÚPUS PODE CONTAR COM UM QUADRO LABORATORIAL BASTANTE CARACTERÍSTICO, NÃO É?

Samuel Kopersztych – O teste básico de laboratório é a pesquisa do fator antilúpus. O patologista vai avaliar o caso através de métodos de união antígeno-anticorpo com corante fluorescente. No exame de sangue comum, por meio dessa técnica, ele observa como cora o núcleo das células das pacientes lúpicas. Às vezes, cora difusamente; às vezes, em pontilhados pequenos e, às vezes, numa reação em anel. A resposta difusa indica lúpus benigno com lesão de pele e de articulações, mas sem comprometimento dos rins e do cérebro. Já, o achado em anel correlaciona-se com lesão renal e forte complexo autoimune circulante. Portanto, esse simples exame de sangue não invasivo dá ao clínico uma ideia do diagnóstico e do prognóstico. Se o fator antilúpus aparecer em alta concentração numa jovem, com quase toda a certeza, num futuro próximo, ela irá encaixar-se em todos os critérios de diagnóstico do lúpus.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Drauzio – Você citou formas de evolução mais lenta e mais acelerada do lúpus. O QUE DETERMINA TAL DIFERENÇA?

Samuel Kopersztych – Quanto mais jovem for a mulher, pior será o diagnóstico. Lúpus dificilmente aparece em meninas que ainda não menstruaram. Em geral, o acometimento coincide com a época da menstruação e atinge mulheres na faixa entre 15 e 30 anos. Se não há lesão renal e cerebral no primeiro surto, trata-se de uma forma benigna de lúpus caracterizada por lesões de pele, asa de borboleta, dor nas juntas, sintomas facilmente controláveis com medicação. É também provável que a paciente não apresente os problemas correlacionados com o passar da idade e morra de outra causa que não o lúpus.

Se no primeiro surto, porém, ela manifestar lesão renal ou cerebral ou, o pior de tudo, as duas ao mesmo tempo, é sinal de mau prognóstico. Além disso, pesam fatores puramente imunológicos, por exemplo, a queda de algumas proteínas do sangue como complemento e o aparecimento de infecções. A evolução das pacientes no Hospital das Clínicas indica que o aparecimento de infecções é fator decisivo na evolução e prognóstico da doença.

Nos EUA, estatísticas mostram que a mulher negra tem evolução pior do que a branca. O que vimos no HC, entretanto, é que aqui há uma equivalência da doença entre mulheres brancas e negras.

TRATAMENTO

Drauzio – NO PASSADO, TODOS OS CASOS DE LÚPUS ERAM TRATADOS COM CORTISONA E SEUS DERIVADOS. HOJE, EXISTEM RECURSOS MAIS EFICAZES?

Samuel Kopersztych – Temos recursos melhores, inclusive em relação à própria cortisona. Os corticoides modernos não são dotados de efeitos colaterais como aumento de pressão e grande retenção de sal e água. Outros podem ser injetados por via endovenosa. É o chamado pulso terapêutico que consiste em hospitalizar a paciente e infundir de uma só vez, numa única aplicação, grande quantidade de corticoide.

Drauzio – OS PACIENTES SUPORTAM BEM ESSA TÉCNICA TERAPÊUTICA?

Samuel Kopersztych – Suportam bem e a tendência à infecção é menor. O grande impulso, porém, foi conseguido com o advento de uma droga chamada ciclofosfomida, imunossupressor usado nos primórdios dos transplantes renais, e que pode ser aplicada nas pacientes com lúpus sob a forma de pulso terapêutico. Outras drogas usadas inicialmente nesse tipo de transplante foram aproveitadas pelos reumatologistas para controlar a formação dos complexos imunes.

Gostaria, ainda, de mencionar a plasmaférese, método terapêutico que pode ser aplicado quando a lesão renal está muito ativa. A doente é internada para retirar grande quantidade de plasma. Com isso, o hematologista elimina os complexos imunes circulantes em benefício da evolução benigna das lesões renais e cerebrais.

Drauzio – CONTANDO COM OS RECURSOS QUE TEMOS ATUALMENTE, SE FOR BEM CUIDADA, UMA MULHER COM LÚPUS TÊM CONDIÇÕES DE LEVAR VIDA NORMAL?

Samuel Kopersztych – Com segmento ambulatorial bem feito, tem condições de levar vida normal. Lúpus é uma doença grave, especialmente se houver lesão renal e lesão cerebral, mas hoje podemos contar com um contingente terapêutico importante e com antibióticos mais modernos que protegem contra infecções e garantem sobrevida maior para essas pacientes.

ORIENTAÇÕES ÀS PACIENTES

Drauzio – SUMARIAMENTE, QUE CUIDADOS DEVEM TOMAR AS MULHERES COM LÚPUS?

Samuel Kopersztych– Ela deve proteger-se da radiação solar e usar fotoprotetor mesmo na cidade, porque não é só na praia e na piscina que o sol é intenso.

Deve procurar engravidar com parcimônia e sob grande supervisão. Deve tomar cuidado com a administração de pílulas anticoncepcionais, pois o aumento nos níveis de estrógeno pode desencadear novo surto da doença.

É importante, também, tomar cuidado para não contrair infecções. Evitar grandes conglomerados ou agrupamentos de pessoas e o contato com portadores de doenças infecciosas, que possam ser transmitidas, é uma precaução válida e indispensável.

Além disso, é preciso estar sempre atento ao psiquismo da paciente lúpica, que se altera muito com a doença. Às vezes, a primeira manifestação é um surto psicótico ou de ansiedade. Por isso, o equilíbrio emocional é meta importante na vida dessas mulheres.

Disponível em: http://drauziovarella.com.br/clinica-geral/lupus/

Fatores de risco para o paciente cirúrgico

Avaliação do risco cirúrgico:

 - verificar o estado clinico

 - definir o risco cirúrgico

 - tomar decisões que beneficiam o doente - manuseio pré-operatório

Fatores de risco:

 - fatores relativos ao doente

 - fatores relativos ao procedimento a ser realizado

Avaliação pré-operatória:

- Identificação do fator de risco

  - anamnese e exame físico:

     - melhor forma - "blindagem da doença"

     - aparelho cardiovascular - prioridade

     - pacotes de exames padronizados:

           - má identificação

           - gastos desnecessários

           - risco potencial

           - risco médico legal

     - exames laboratórias:

           - exame útil garante condição pré-operatória e satisfatória

           - exame pré-operatório anormal em assintomáticos é de baixo valor preditivo

     - exames pré-operatório útil:

           - deve indicar grande risco de morbidade que pode ser reduzido pelo tratamento pré-operatório

           - as alterações não são detectáveis pelo exame clinico

           - patologia investigada tem prevalência populacional

           - boa sensibilidade e especificidade proporcionando bom custo beneficio

paciente assintomático: ASA I < 40 anos - sem beneficio

                                    ASAI > 40 anos - beneficio duvidoso

RX tórax: paciente > 75 anos, sintomático, fatores de risco para DPOC

alterações significativas: desvios traqueais, compressões, massas mediastinas, edema pulmonar, pneumonias, atelectasia, fraturas, dextrocardia, cardiomegalia.

ECG: homens > 40 anos e mulheres > 50 anos para procedimentos de médio e grande porte e repetir se realizado há mais de 2 meses.

Hemograma: paciente assintomático, > 65 anos

Fatores que podem influenciar no resultado da cirurgia:

- relacionados ao paciente: idade, estado geral, obesidade, tabagismo, doenças associadas ( hipertensão, doença coronariana, arritmias, insuficiência cardíaca, DPOC, diabetes, insuficiência renal, coagulopatias)

- relacionadas a cirurgia: experiência do grupo cirúrgico, emergência, perda intestinal, clampeamento e desclampeamento dos vasos maiores, hipotensão transoperatória, hipertensão pós-operatória.  

- relacionados a instituição: a comunidade (hospital), facilidade de exames mais especializados, experiência do grupo de apoio pré e pós-operatório.

Fatores de risco:

Idade: tendência a aumento de risco cirúrgico após 70 anos e aumento da morbidade.

Atividade física: risco quando existe incapacidade de aumentar a FC até 99 bpm e incapacidade de tolerar o exercício.

Obesidade: doença crônica associada ao diabetes, disfunção cardíaca e pulmonar, maior incidência de trombose venosa, infecções cirúrgicas, hernia incisional, dificuldades técnicas intra-operatórias. Índice de infecção para camadas de gordura > 3,5 cm é de 20% e < 3,0 cm é de 6,8%

Tabagismo: risco para complicações pulmonares e circulatórias e aumento de infecção no sítio cirúrgico. os mecanismos de resposta imune, produção de colágeno e fluxo coronários ficam diminuídos e aumenta a hipóxia tecidual. 

Álcool: com consumo de 60 g/dia há risco de miocardiopatia e a resposta imune , plaquetas e fibrinogênio estão diminuídos.

Estado nutricional: perda ponderal de 15% no período < 6 meses e hipoalbuminemia. 

Hipertensão: baixo risco: PA menor/igual a 160x110 mmHg não controlada, sem lesão de órgão alvo. ausência de controle ideal. Maior risco: PA maior/igual a 180x110 mmHg, com controle a curto prazo, envolvimento de órgão alvo.

 - Fatores menores: hipertensão não controlada, história familiar de coronariopatia, hipercolesterolemia, fumo, alterações no ECG, doença vascular periférica, IAM > 3 meses, assintomáticos e sem tratamento.

 - Fatores intermediários: angina classe I ou II, ICC prévia ou compensada, idade > 70 anos, diabetes, arritmias ventriculares, história de isquemia peri-operatória, pós-IAM assintomático com máxima terapia, stant ou angioplastia coronária > 6 semanas e < 3 meses, IAM > 6 semanas ou < 3 meses.

 - Fatores maiores: isquemia clinica ou arritmia maligna, ICC prévia, isquemia residual pós IAM, angina classe II ou IV, stente ou angioplastia coronária < 6 semanas, IAM < 6 semanas.

Pulmonar: presença prévia de pneumopatia, sintomas respiratórios, tempo de cirurgia superior a 3h e 30 min, idade > 50 anos, doença clinica associada, fumo. Complicação pulmonar pós-operatória: atelectasia com associação de alterações gasométricas, broncoespasmo que necessita de uso de broncodilatadores, IRA, ventilação mecânica prolongada, intubação orotraqueal prolongada, infecção traqueobrônquica com radiograma de tórax normal e pneumonia.   

Diabetes: risco de coronariopatia. Neuropatia dificulta a resposta vasodilatadora coronariana aos estímulos simpáticos, risco de isquemia silenciosa, maior rigor na avaliação pré-operatória.

Tromboembolismo: repouso prolongado no leito, imobilização de MMII, insuficiência venosa periférica, ICC, IAM, AVC, policitemia, trauma, cirurgia ortopédica e vascular, cirurgia prolongada, câncer, doença inflamatória crônica, síndrome nefrótica, infecções graves, diabetes, puerpério, estados de trombofilia.

Tipos de procedimentos cirúrgicos:

- Procedimento minimamente invasivo: baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal, raramente relacionadas com morbidade ligada ao procedimento anestésico, raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

- Procedimentos moderadamente invasivos: moderado potencial para alterar a fisiologia normal, pode requerer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós-operatório.

- Procedimento altamente invasivo: tipicamente produz alterações da fisiologia normal, quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva, CTI no pós-operatório.

Nível de gravidade cirúrgica: 

- Alto: cirurgia de urgência, idosos, prolongadas, cranianas, aneurisma aórtico, torácico o abdominal, grandes articulações, vascular de grandes vasos.

- Médio: próstata convencional, cabeça e pescoço, ortopédicas, colecistectomia, histerectomia, lipoaspiração, endarterectomia de carótida, intra-torácica e abdominais.

- Baixo: biópsias de forma geral, hernioplastia, procedimentos endoscópicos e facectomia.

Fatores de risco para infecção de sítio cirúrgico:

- Relacionados ao paciente: estado clinico ( doenças agudas ou crônicas descompensadas, infecção de sítio distante), tempo de internação pré-operatória ( por desorganização da unidade hospitalar ou quadro clinico do paciente), estado nutricional ( desnutrição ou obesidade), imunodepressão e uso de corticoides (menos inóculo e retardamento do processo de cicatrização).

- Relacionados ao procedimento cirúrgico: duração ( maior exposição ao ambiente externo, maior complexidade, pior estado clinico, menor experiência da equipe, desorganização da sala), potencial de contaminação ( limpa, potencialmente contaminada, contaminada, infectada).

Choque

CHOQUE

É um estado fisiológico em que existe fluxo sanguíneo inadequado para os tecidos e células do organismo. As causas podem variar desde uma falha no mecanismo que bombeia o sangue; a alterações na resistência da parede vascular; e baixo nível de fluído corpóreo (sangue e líquidos).

O choque é classificado em: 

• hipovolêmico
• cardiogênico
• obstrutivo
• distributivo
• neurogênico
• anafilático
• séptico

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

Redução absoluta e geralmente súbita do volume sanguíneo circulante.A hipovolemia pode ocorrer como resultado da perda sanguínea secundária a hemorragia interna ou externa, ou pode advir da perda de líquidos e eletrolitos.

Nesse tipo de choque o volume sanguíneo, o retorno venoso, o volume sistólico, o débito cardíaco e a perfusão tecidual estão diminuídos.

As manifestações clinicas são: psiquismo, pele fria e pegajosa, aumento da frequência cardíaca e respiratória.

O tratamento é feito através da eliminação da causa básica, reposição hídrica e sanguínea, redistribuição de líquidos e uso de medicamentos.

P.S: remover a causa determinante, estancar os processos hemorrágicos, repor o volume de líquidos de acordo com a necessidade, fornecer aporte calórico, fornecer reposição hídrica viia oral, observar a pressão venosa jugular.

CHOQUE CARDIOGÊNICO

É causado por uma insuficiência miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular periférica.

O choque cardiogênico pode ocorrer por causa de um infarto do miocárdio, falência miocárdica aguda, arritmias, miocardites, hipóxia, depressão dos centros nervosos, acidose, distúrbio eletrolítico, intoxicação ou envenenamento.

Trata-se de perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e tecidos, graças a falência da bomba cardíaca, por uma disfunção miocárdica.

As manifestações clinicas são a hipotensão arterial, queda rápida e acentuada do nível cardíaco, oligúria, taquifisgma, hiperpneia, alteração do nível de consciência, dor anginosa e arritmias. O tratamento vai depender do agente etiológico.

P.S: monitorizar o paciente pelo ECG, PVC, PA, diurese, hemogasmetria, eletrólitos,lactato e proteínas. corrigir distúrbio ácido-básico.

CHOQUE OBSTRUTIVO

É decorrente de distúrbios que causam obstrução mecânica do fluxo sanguíneo através do sistema circulatório central. EX: embolia pulmonar, tamponamento cardíaco e aneurisma dissecante da aorta. O tratamento é cirúrgico.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

Ocorre uma dilatação arterial e venosa, o que permite um grande volume de sangue acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica. Este tipo de choque é sub-dividido em neurogênico, anafilático e séptico.

CHOQUE NEUROGÊNICO

É decorrente de lesão medular, levando a perda do tônus simpático, interrompendo o estimulo vasomotor, ocasionando intensa vasodilatação periférica e subsequentemente uma diminuição do retorno venoso com queda do débito cardíaco.

As causas podem envolver lesão da medula espinhal, lesão do sistema nervoso, efeito depressor de medicamentos, uso de drogas e estado hipoglicemiante. Neste tipo de choque ocorrer uma dilatação arteriovenosa, o que permite um grande volume sanguíneo acumulado perifericamente, produzindo uma diminuição da resistência vascular periférica.

As manifestações consistem em pele seca e quente, hipotensão e bradicardia. O tratamento é realizado através de restauração do tônus simpático, estabilização da medula espinhal.
P.S: imobilizar o paciente, observar as funções cardiovascular e neurológica do paciente, elevar os pés da cama para minimizar o acumulo de sangue nas pernas, observar os sinais de choque em pacientes submetidos a anestesia espinhal e epidural, monitorizar quanto a sinais de sangramento interno e prevenir a formação de trombos.

CHOQUE ANAFILÁTICO

É uma reação alérgica intensa, que ocorre minutos após a exposição a uma substancia causadora da alergia. As causas de tipo de choque pode ser: alimentos ou aditivos alimentares, picadas ou mordidas de insetos, agentes usados na imunoterapia, drogas como a penicilina, poeira ou substancias presentes no ar.

Após o contato com o alérgeno, seus vasos sanguíneos deixam de vazar líquido para a área circunvizinha. Como resultado sua PA pode cair rapidamente. Como diminui o fluxo sanguíneo, menos O2 atinge o cérebro e outros órgão vitais.

As manifestações clinicas envolvem sensação de desmaio, pulso rápido, dificuldade respiratória, náuseas, vômitos e dor de estomago, inchaço nos lábios, língua e garganta, urticárias, pele fria, palidez, tontura, confusão mental, perda de consciência e parada cardíaca. O tratamento é emergencial com uso de adrenalina, anti-histamínico, corticoides, RCP, entubação traqueal.

P.S: observar presença de objetos/ materiais estranhos na cavidade bucal e manter vias aéreas permeáveis.

CHOQUE SÉPTICO

É causado por endotoxinas bacterianas e resulta da expansão e disseminação de uma infecção para a corrente sanguínea. Esse tipo de choque ocorre porque a endotoxina da parede celular, mas os peptídeos vasoativos liberados do endotélio vascular após a lesão direta das endotoxinas, causam vasoconstricção arteriolar e venular na circulação renal, mesentérica e pulmonar, levando a hiperpefusão hipóxia e subsequentemente a acidose lática. O tratamento é feito a base de antibioticoterapia. As manifestações clinicas envolvem a fase hiperdinâmica ou quente e a fase hipodinâmica ou fria.

P.S: controlar a infecção com antibióticos, verificar a manutenção da ventilação e oxigenação adequadas, proceder a correção da volemia e controlar a PA.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Realizar tratamento de emergência e encaminhar o paciente para UTI. Recepcionar o paciente, avaliando o tipo de choque, coloca-lo em repouso (decúbito dorsal com MMII elevados), instalar monitor cardíaco, avaliar padrão respiratório, instalar cateter nasal de O2 (2l/min), aferis SSVV, medir PVC, caso necessário, auxiliar na entubação e ventilação mecânica.

referência: Brunner & Suddarth

Consulta de Enfermagem em Ginecologia

Consulta de enfermagem em ginecologia

A sinceridade entre a enfermeira e a cliente é fundamental para atenuar o constrangimento, a ansiedade e a apreensão comuns numa consulta ginecológica. Certos problemas, infecções e doenças ginecológicas são muito embaraçosos. Não se deve fazer julgamento moral ou pessoal, comentários desabonadores sobre seu estado atual ou seu passado. A sua função é exercer a enfermagem eticamente, compreender a cliente e seu mundo; o contrário causará influência nociva sobre sua saúde mental e emocional. Há grande interação entre saúde física, mental e emocional, e temos que compreender essa interação. Deve-se evitar a exposição desnecessária da cliente, ser gentil e não demonstrar pressa.

O ambiente da consulta ginecológica
O consultório deve ter preferencialmente uma ante-sala, onde se realiza a interação com a cliente, colhe-se a anamnese e, após o exame ginecológico, são feitos orientações, prescrição, agendamento e encaminhamento necessários.
Deve haver também um banheiro com lavabo para uso da cliente. Solicitar que esvazie a bexiga e, se necessário, o reto. Após isso, proceder a sua higiene.
A cliente deve se despir e vestir roupão/camisola com a abertura para frente (se possível de material descartável ou com lavagem garantida).

A sala do exame ginecológico deve ser separada para garantir privacidade, e deve conter:
 Pia para que o profissional lave as mãos antes e após o exame;
 Mesa para exame ginecológico, com estribos reguláveis (apoio para os pés) e basculantes (permite posicionar em Trendelenburg ou Fowler, se necessário).
o Colchonete de espuma com proteção impermeável e lavável;
o Lençol protetor do colchão; lençol para cobrir a cliente;
o Forro de papel no local onde a cliente repousa as nádegas e a genitália, que deve ser trocado a cada consulta;
o Degrau para facilitar que a cliente suba na mesa; colocá-lo preferencialmente ao pé e à frente da mesa;
o Banco com regulagem de altura para que o profissional sente-se durante o exame especular;
o Foco de luz móvel;
o Mesa de Mayo, habitualmente colocada à direita do profissional para disposição do material de forma acessível;
o Espéculos estéreis de vários tamanhos (confeccionados de material permanente ou de plástico descartável);
o Pinça longa (de Chéron);
 Caixa de luvas de látex ou plástico para toque; luvas estéreis (para eventual necessidade);
 Recipiente com gaze limpa, pacotes de gaze estéril;
 Recipiente com bolas de algodão;
 Almotolia com lubrificante (vaselina, óleo mineral), solução antisséptica não alcoólica, soro fisiológico;
 Lugol para o teste de Schiller (é corrosivo, lavar o instrumento metálico imediatamente após o uso);
 Cuba rim;
 Balde com solução para o instrumental permanente utilizado (para recolher e proceder à esterilização);
 Balde de lixo contaminado;
 Balde de lixo para papel toalha.

Para a coleta do exame preventivo, é preciso prover:
 Espátula de Ayre;
 Escovinha tipo Campos da Paz;
 Lâmina (de preferência com extremidade fosca, pois permite escrever com lápis grafite);
 Frasco transporte com fixador;
 Impressos para registro da coleta, impressão diagnostica;
 Impressos para registro da consulta no prontuário;
 Lápis para registro (não apaga com álcool);
 Fita métrica inelástica (medir a altura uterina);*
 Estetoscópio fetal (de Pinard) ou sonar;*
 Aparelho para aferir a pressão arterial;
 Balança para pesar adulto, com régua para aferir a estatura.

A consulta exige os seguintes pré-requisitos:
 Presença de terceiros em casos específicos (menor de idade, problemas mentais, violência sexual);
 Consentimento da cliente;
 Bexiga vazia; reto e cólon preferencialmente esvaziados;
 Boa luz no ambiente;
 Privacidade.

Etapas da consulta
1. Anamnese - identificação, idade, se tem companheiro; motivo da consulta (queixas e sintomas); ciclo menstrual, características; antecedentes ginecológicos e obstétricos, história conjugal; antecedentes médicos e cirúrgicos (uso de medicamentos); história familiar de diabetes, hipertensão, câncer; história social, condições de moradia, trabalho.
2. Exame físico geral - inspeção, palpação, ausculta.
3. Exame das mamas - orientação para o autoexame das mamas.
4. Exame ginecológico.
5. Exame citológico - coleta se houver indicação.
6. Registro - preenchimento da ficha Clínico-Ginecológica e Cartão da Mulher.

Anamnese
Durante a anamnese e a inspeção, observar a aparência, o estado mental (nervosa, feliz, infeliz, tensa, deprimida), saúde geral, obesa ou magra demais, cansada, pele: palidez, icterícia;
 Cabelos: estrutura, quantidade, queda (desequilíbrio hormonal, má nutrição, avitaminose);
 Olhos: protuberantes (tireóide), mucosas descoradas;
 Pescoço: gânglios infartados, tireóide;
 Mamas: deve ser rotina do exame ginecológico. O exame clínico das mamas tem por objetivo detectar precocemente neoplasia maligna ou outra patologia. Consta de três etapas (inspeção, palpação e expressão do mamilo);
 Abdome: exame sistemático (ausculta, percussão, palpação) com a finalidade de descobrir lesões abdominais capazes de interferir no aparelho genital e lesões genitais cujo volume ultrapasse a pelve. Descartar distensão das alças intestinais por flatos ou bolo fecal;
 Virilha: gânglios aumentados (nódulo macio – infecção ativa; nódulo pequeno e endurecido - infecção remota);
 Membros inferiores: varizes, edemas.

Exame da genitália externa
A inserção dos pêlos pubianos na mulher tem a forma de um triângulo com o vértice para baixo; no homem o triângulo tem o vértice para cima. A inserção de pêlos com padrão masculino, associada a outros sinais, podem indicar desequilíbrio hormonal.
 Verificar a presença de ectoparasitas;
 Inspecionar a área vulvar (lesões aparentes, meato uretral, hipertrofias, secreção vaginal); observar a presença de varizes vulvares;
 Ânus: hemorróidas.

Exame da genitália interna
É realizado com as mãos enluvadas. O exame com espéculo feito em primeiro lugar permite verificar o estado da vagina e do colo antes de qualquer modificação pelo toque vaginal, permitindo também a coleta para exame citológico antes de qualquer alteração. Escolher o espéculo de acordo com as características da mulher a ser examinada (pequeno, médio ou grande). Não usar lubrificante (pode interferir na coleta do exame citológico). O exame especular permite verificar:
 O estado da mucosa vaginal;
 A situação, forma e aspecto do colo;
 O aspecto da secreção vaginal ou da leucorréia;
 O tipo e o estado da secreção cervical.
Proceder à coleta do material para o exame Papanicolaou (ver descrição adiante). O toque vaginal bimanual é o toque vaginal combinado com palpação abdominal, e permite examinar melhor o colo uterino, as modificações de consistência, forma e posição do útero, os anexos e até lesões pélvicas não genitais que estejam em contato com o aparelho genital interno. Investigar as glândulas de Bartholin.
Os dedos indicador e médio de uma mão enluvada e lubrificada são inseridos na vagina. A outra mão é usada sobre o abdome para determinar o contorno das estruturas pélvicas profundas no exame bimanual. Comprimir firmemente a parede abdominal em direção aos dedos inseridos na vagina, para comprimir e mobilizar os órgãos. O toque retal está indicado em caso de mulheres virgens ou com vaginite aguda, estenose vaginal, espasmo vaginal, e como complemento da exploração em casos de câncer do colo e vagina.
Técnica:
Coleta do exame Papanicolaou (câncer cérvico-uterino). Preparo prévio da cliente:
 Não usar medicamentos ou duchas vaginais nas 72 horas que precedem o exame;
 Não ter relações sexuais nas 48 horas antecedentes;
 Não estar menstruada;
 Nos casos de hemorragia, a coleta pode ser feita adicionando à solução fixadora (3 gotas de solução aquosa de ácido acético a 2%).

Coleta do material:
1. Fundo de saco vaginal: com a extremidade arredondada da espátula, retirar o material do fundo de saco vaginal e colocá-la na lâmina.
2. Ectocérvice (junção escamocolunar - JEC): com a extremidade com reentrância da espátula, fazer um raspado da ectocérvice (junção escamocolunar), realizando um movimento rotativo de 360° em torno do orifício
cervical; colocar o material coletado na lâmina.
3. Endocérvice (canal cervical): introduzir no canal cervical a escovinha, sem forçar dilatação, e fazer um movimento giratório de 360°. Distender todo o material sobre a lâmina de maneira delicada, para a obtenção de esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem macerações.
4. Fixação do material coletado, de acordo com a disponibilidade:
 Álcool a 96%;
 3 a 4 gotas de polietilenoglicol (deixar secar antes de acondicionar);  Spray fixador (citospray).

Observações:
 Em gestantes, realizar coleta dupla (fundo de saco e ectocérvice). A coleta na endocérvice pode desencadear o trabalho de parto e pode ser realizada se não houver história/indício de abortamento.
 Identificar a lâmina com iniciais do nome da mulher e o número do prontuário.
 Preencher com clareza a requisição, mencionando sempre os achados relevantes à inspeção, como corrimento e lesões do colo.
 Não realizar a coleta quando houver corrimento espesso e purulento. O procedimento correto é remover o mesmo previamente à coleta com uma gaze presa a uma pinça longa (Chéron) ou a uma espátula. O objetivo do exame é visualizar alterações celulares sugestivas de câncer.
 Em caso de infecção, mesmo retirando a secreção previamente, o agente etiológico será identificado junto ao material coletado com a espátula de Ayrc ou escovinha.

Autoexame das mamas
As mamas têm um papel significativo na beleza feminina na nossa sociedade. Carregam tanto um sentido erótico e sensual - com decotes ousados e implantes de silicone – quanto um sentido maternal e sagrado, imortalizado nas imagens retratadas de Maria amamentando o Menino Jesus.
As mulheres, diante da possibilidade de uma doença que afete a integridade de suas mamas, manifestam medo de desfiguramento, de não serem mais sexualmente atraentes e de morrer. Esses sentimentos podem dificultar a detecção e o tratamento de um problema mamário.
A equipe de enfermagem, consciente dessas implicações, deve encorajar e ensinar as mulheres a realizarem o autoexame das mamas durante a consulta
ginecológica, reuniões educativas, grupos de mulheres e salas de espera. O autoexame permite à mulher participar do controle de sua saúde, pois a realização rotineira permite identificar precocemente alterações nas mamas. Na maioria dos casos, é a própria mulher quem descobre a patologia mamária.
O autoexame consta de três etapas: inspeção, palpação e expressão.
 Inspeção: a mulher, nua diante do espelho, com os braços estendidos ao longo do tronco, compara uma mama com a outra quanto ao tamanho, posição, cor da pele, retrações ou qualquer outra alteração. Em seguida, levanta os braços sobre a cabeça e faz as mesmas comparações, observando também se existem abaulamentos. Depois, coloca as mãos nos quadris, pressionando-os para que o contorno das mamas fique salientado. Se houver retração, pode indicar processo neoplásico.
 Palpação: a mulher deitada se apalpa, colocando um travesseiro ou uma toalha debaixo do lado esquerdo do corpo e a mão esquerda sob a cabeça. Com os dedos da mão direita, realiza a palpação de toda a mama esquerda e a região axilar esquerda. Invertendo a posição para o lado esquerdo, apalpa da mesma forma a mama direita. A mulher também pode fazer a palpação durante o banho, pois com a pele ensaboada os dedos deslizam suavemente. Elevar o braço direito e palpar com a mão esquerda toda a mama direita, estendendo até a axila direita. Fazer o mesmo na mama esquerda.
 Após a palpação, a mulher deve fazer a expressão dos mamilos delicadamente, procurando verificar a presença de secreção.
Quanto à periodicidade do autoexame, ele deve ser realizado mensalmente, após a menstruação, pois as mamas não apresentam edema. Quando a mulher não menstrua mais, recomenda-se escolher um dia fixo no mês (por exemplo, todo dia primeiro).

referencia: manual de gineco-obstetrícia

Planejamento Familiar

Planejamento familiar

Assegurado pela Constituição Federal e também pela Lei n° 9.263, de 1996, o planejamento familiar é um conjunto de ações que auxiliam as pessoas que pretendem ter filhos e também quem prefere adiar o crescimento da família.

Assim como quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o nascimento dos filhos, o tipo de educação, conforto, qualidade de vida, condições sociais, e culturais.

Há métodos contraceptivos que permitem evitar ter uma gravidez indesejada. Exemplos são a pílula contraceptiva oral combinada, o preservativo masculino e feminino, o DIU, o diafragma e o espermicida.

A partir da declaração universal de direitos humanos, a comunidade internacional vem firmando uma série de convenções nas quais são estabelecidos os estatutos comuns de cooperação mútua e mecanismos de controle que garantam um elenco de direitos fundamentais à vida digna, os chamados Direitos Humanos.

A Conferência Internacional da ONU sobre População e Desenvolvimento (CIPD), realizada no Cairo em 1994, conferiu papel primordial à saúde e aos direitos sexuais e aos direitos reprodutivos, ultrapassando os objetivos puramente demográficos, focalizando-se no desenvolvimento humano.

A assistência em planejamento familiar deve incluir acesso à informação e a todos os métodos e técnicas para concepção e anticoncepção, cientificamente aceitos, e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas.

Para ser bem sucedido, um programa de planejamento familiar deve ser parte integrante de um plano econômico e requer a existência de uma série de condições favoráveis, como educação, saúde, atendimento médico-hospitalar, consciência e aprovação popular.

O objetivo do planejamento familiar é promover a saúde e o bem estar da família, através de uso de métodos conceptivos (para ajudar a ter filhos) e contraceptivos (que evitam a gestação) no momento adequado a aquela família.

Tipos de contraceptivos

Tradicionais:

Ø Amamentação: quando o RN suga, há a produção de prolactina, que promove a produção do leite, bloqueando o estrogênio. Porem vale resaltar que a amamentação é um método falho, pois, chega um momento que mesmo com a amamentação há a ovulação;

Ø O coito interrompido: neste caso é necessário que o homem tenha um controle muito grande, mas traz insatisfação e estresse para a relação e, além disso, a secreção que sai antes da ejaculação também possui espermatozoides.

Naturais:

Ø Ogino-knauss (tabelinha): depois de seis meses a um ano de pesquisa e anotações sobre o ciclo menstrual, se pega o mês que teve menor duração do ciclo e diminui da constante 18, resultando no inicio do período fértil. Logo depois, se pega o mês de maior duração do ciclo e diminui da constante 11, que resultará no fim do período fértil.

Ø Temperatura basal: antes de fazer qualquer atividade, a mulher mede a temperatura oral desde o primeiro dia do ciclo, não podendo ingerir bebidas alcoólicas, não ter nenhuma infecção, não pode jantar tarde, nem dormir tarde, nem ter sono irregular.

Ø Billings (muco cervical): a mulher introduz o dedo na vagina e analisa o muco que sai. No inicio é um pouco viscoso e opaco, na ovulação é abundante, elástico e transparente. A desvantagem desse método é a possibilidade de vulvovaginites, a dificuldade na diferenciação do muco e ignorância da mulher.

Mecânicos:

Ø Preservativo: evita DSTs, mas alguns homens queixam de diminuir a sensibilidade. Em relação a feminina ainda não se tem registro.

Barreira:

Ø Diafragma: uso associado ao espermicida. Deve-se seguir as recomendações de tempo do fabricante. É um anel de borracha colocado no colo uterino que impede a ascensão dos espermatozóides.

Químico:

Ø Espermicida: terá que ser colocado em cada relação que tiver sendo que, ao termino da relação não se pode realizar a higiene íntima e colocar mais, pois corre o risco de penetração dos espermatozóides. Pode se apresentar na forma de creme, aerozol, geléia e supositório.

Dispositivo intra uterino (DIU):

Ø Não medicamentoso: esta fora de uso, pois era considerado um corpo estranho que aumentava a contratilidade uterina e impedia a nidação, mas não influenciava na fecundação. Era considerado um micro aborto.

Ø Medicamentoso:

o Hormonal: que é pouco utilizado no Brasil;

o Cobre: que produz uma reação tipo inflamatória no útero, liberando então substâncias que destroem os espermatozóides. A vantagem é que é de ação local. Sua colocação deve ser feita durante a menstruação, pois o colo esta pouco dilatado o que facilita a colocação.

Efeitos colaterais do DIU:

1. Dor – no momento da colocação a mulher queixa de dor. Se for intensa pode haver estimulo vagal, provocando hipotenção e bradicardia.

2. Sangramento – é comum ocorrer. Se a mulher estiver menstruada o fluxo ficará mais intenso.

3. Perfuração – dependerá da pericia de quem esta colocando.

4. Expulsão – quanto mais recente a colocação, maior o risco de rejeição.

5. DIP (doença inflamatória pélvica) – quando se inicia, o DIU permite uma grande quantidade de germes.

6. Gravidez ectópica - pelo processo inflamatório e alteração da motilidade da trompa.

7. Abortamento – maior risco.

Contra indicações da colocação do DIU:

1. Sangramento – se tem menorragia ou coagulopatia.

2. Gravidez ectópica anterior – existe um maior rico de danificar a outra trompa e acabar com a fertilidade da mulher.

3. DIP – se a mulher já o apresenta antes da colocação do DIU.

4. Múltiplos parceiros – pois não previne contra DST.

5. Cardiopatia reumática – aumenta o risco de endocardite bacteriana.

6. Nuliparidade - pois a mulher fica susceptível a DIP e obstruir as trompas e a tornar infértil.

7. Câncer de colo – não tem como implantar o DIU, além de provocar lesões e resultar na proliferação das células cancerígenas.

8. Gravidez - pois aumenta a contratilidade uterina, podendo provocar abortamento.

9. Diabetes – a DIP pode descompensar o diabetes.

Hormonais:

Combinados monofásicos (todas as pílulas com a mesma dosagem) e trifásicos (possui diferença nas dosagens das pílulas).

Os contraceptivos hormonais podem ser administrados por via oral, subcutânea, vaginal e intramuscular.

Antes de usar deve ser feita avaliação clinica (peso, PA, glicemia, avaliação hepática, avaliação das mamas, papanicolau, lipidograma). A reavaliação deve ser feita de 3 em 3 meses ou 6 em 6 meses ou anual. Os contraceptivos hormonais agem bloqueando as gonadotrofinas hipofisárias, assim sendo, não ocorre a ovulação e consequentemente não há fecundação.

Efeitos colaterais dos contraceptivos hormonais:

1. Náuseas;

2. Vômitos;

3. Cloasma;

4. Aumento do peso.

Contra indicação dos contraceptivos hormonais:

1. Idade: acima de 35 anos e principalmente se for fumante e sujeita a DAC (doença arterial coronariana);

2. Gravidez: pois pode ocorrer má formação do feto;

3. Hepatopatia: pois sua metabolização é hepática;

4. Diabetes: pois diminui a tolerância a glicose e aumenta a glicemia;

5. Hipertensão: aumento da angiotensina;

6. Trombofletibe: o estrógeno interfere no aumento das globulinas pela coagulação;

7. DAC: risco de IAM;

8. Câncer: é estrógeno dependente;

9. Imobilização prolongada: corre o risco de trombose pois a circulação de retorno é deficiente;

10. Enxaqueca: por causa da retenção hídrica;

Efeitos benéficos dos contraceptivos hormonais:

1- Aumento da densidade óssea;

2- Redução da perda de sangue menstrual;

3- Menor incidência de gestação ectópica;

4- Redução da dismenorréia associada à endometriose;

5- Menor incidência de cistos ovarianos;

6- Redução das queixas pré-menstruais;

7- Menor incidência de doença benigna da mama;

8- Melhora do hirsutismo;

9- Diminuição da incidência e da gravidade da doença inflamatória pélvica (DIP);

Vias de administração de medicamentos

A administração de medicamentos é uma das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem, e para realizá-la, faz-se necessário o conhecimentos dos princípios científicos que a fundamentam como a farmacologia, a terapêutica medica no que diz respeito à ação, à dose, aos efeitos colaterais, aos métodos e às precauções na administração de drogas.

O planejamento dessa ação engloba as técnicas pelas diferentes vias de administração, orientação e supervisão do pessoal técnico, interpretação terapêutica, preparo da criança e observância das possíveis reações adversas e ações iatrogênicas.

  

Vias de administração de medicamentos

Compreende a maneira como a droga é administrada, podendo ser:

·        Tópica

·        Mucosa

·        Oral

·        Inalatória

·        Oftálmica

·        Otologia

·        Retal

·        Geniturinária

·        Parenteral

Via tópica:

Utilliza-se essa via quando os medicamentos são administrados sobre a pele, de modos diferentes e em varias formas de apresentação farmacêutica, com o propósito fundamental de exercerem ações locais. A possibilidade de absorção apreciável depende das condições em que se apresenta a pele, bem como do modo de uso e da natureza do medicamento – se seu vinculo é aquoso, oleoso ou alcoólico.

Via mucosa:

O poder absorvente das mucosas constitui uma de suas características fisiológicas, uma vez que encontramos nessa área uma rica rede de capilares que facilita a absorção dos fármacos aplicados. Vale destacar que, na utilização dessa via, haverá uma seletividade na absorção do fármaco, permitindo em certas situações, que o efeito terapêutico deles sejam percebidos sistematicamente. Teoricamente, podemos utilizar todas as áreas de mucosa externa do organismo, sendo a mais comum a sublingual, a nasal e a ocular.

É importante lembrar que os medicamentos administrados pela via mucosa não sofrem o fenômeno de primeira passagem no fígado. Por essa razão, seu efeito se dá quase imediatamente. A desvantagem é que a vida útil dos fármacos administrados por essa via é muito curta.

Via oral:

Os fármacos administrados por essa via utilizam o trato gastrointestinal, em particular as primeiras porções do intestino delgado, como áreas de absorção. Esses fármacos podem ser administrados pela boca, como acontece nos casos de clientes acordados e lúcidos, ou por entubação gástrica e intestinal, utilizando-se sondas gástricas e intestinais respectivamente. Medicamentos com sabores desagradáveis acabam sendo uma dificuldade para a utilização de apresentações liquidas, principalmente em pediatria. Essa via é utilizada tanto para fins terapêuticos como para diagnósticos.

Via respiratória (inaloterapia):

A inaloterapia é um tratamento medicamentoso que se utiliza da mucosa bronco-pulmonar como meio de absorção do medicamento. Restringe-se a administração de aerossóis de natureza e composições variáveis, destinados essencialmente a produção de efeitos locais; de certos gases não absorvíveis, normalmente o nitrogênio e o Helio, que podem ser uteis para evitar atalectasia pulmonar em determinadas circunstancias ou para facilitar a passagem do oxigênio pelas porções estreitas das vias respiratórias; e de agentes voláteis e gasosos difusíveis, com a finalidade de serem absorvidos pelos pulmões e exercerem ações gerais.

Via oftálmica:

Consiste na aplicação de pomada ou colírio na conjuntiva ocular com a finalidade de tratar infecções, proteger a córnea, dilatar pupila ou contraí-la e anestesiar.

Recomendação: medicação de uso individual e limpeza com SF antes da medicação.

Via otológica:

Introdução de medicamento no canal auditivo com fins terapêuticos, como amolecimento de cera e tratamento de processos inflamatórios.

Via retal:

A absorção do fármaco se da pela mucosa retal. Seu uso é apenas admissível esporadicamente e com indicações precisas, sendo justificável para obtenção de efeitos locais – como a lubrificação e proteção da mucosa do reto contra agentes irritantes, tratamento de determinadas infecções, lavagem intestinal, emulsificação e amolecimento de fezes, casos de fecaloma e para fins de diagnostico, u ainda para efeitos sistêmicos secundários à absorção de certos medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, antiespasmódicos).

Via geniturinária:

As drogas introduzidas diretamente nesse aparelho destinam-se a exercer apenas atividade local. No entanto, por se tratar de também de uma mucosa, é possível que haja absorção do medicamento e consequentes efeitos sistêmicos desse no organismo, que poderão ser nocivos, principalmente nos casos de inflamação que facilitam sobremaneira a absorção. No aparelho genital feminino em particular, essa via é muito utilizada nos tratamentos das infecções vaginais, principalmente aquela causada por cândidas e trichomonas.

Vias parenterais:

Refere-se ao modo de administração de medicamentos ou nutrientes por qualquer via que não seja oral ou intestinal, e que para sua operacionalização necessita de dispositivos como seringas, cateteres, agulhas e equipos de infusão.a administração de medicamentos se faz por meio de injeções, que consistam na introdução de drogas em tecidos ou órgãos por meio de pressão, utilizando os matérias acima citados. As vias parenterais mais comumente utilizadas para administração de medicamentos no organismo são as vias intradérmica, subcutânea, intramuscular e intravenosa.

·      Via intradermica (ID)

A injeção intradérmica consiste na aplicação de solução na derme (área localizada entre a derme e o tecido subcutâneo. Esta via é utilizada para realizar testes de sensibilização, diagnósticos e aplicar a vacina da BCG.

Os locais de aplicação de injeção ID em pediatria são: face interna do antebraço, região escapular, porção inferior do deltóide, locais onde a pilosidade é menor e há pouca pigmentação, oferecendo um fácil acesso a leitura da reação do alérgeno e da vacina.

Os efeitos adversos da injeção intradérmica são decorrentes da falha na administração da vacina como: aplicação profunda, da dosagem incorreta e da contaminação

Indicação: todas as idades

Contraindicação: lactentes com peso inferior a 1.500g

Volume: 0,1 a 0,5 ml.

Ângulo da agulha: 15º até que o bisel desapareça.

Localização da punção: inserção inferior do deltóide.

Tipo de agulha: pequena 10 x 5 ou 13 x 4,5

·      Via subcutânea (SC)

A injeção subcutânea consiste na aplicação de solução na região subcutânea, isto é, na hipoderme (tecido adiposo abaixo da pele). Esta via é utilizada principalmente para drogas que necessitam ser lentamente absorvidas. Vacinas como antirrábica, a tríplice viral e a insulina tem indicação especifica por esta via, pois caso a medicação atinja o músculo, ela chegará rapidamente na corrente sanguínea.

Os locais para aplicar a injeção recomendados são: a parede abdominal (hipocôndrio direito ou esquerdo), a face anterior e externa da coxa, a face anterior e externa do braço, a região glútea e a região dorsal, logo abaixo da cintura.

Indicação: todas as idades.

Contraindicações: em locais próximos as articulações, nervos e grandes vasos sanguíneos.

Volume: 0,5 a 1,0 ml.

Ângulo da agulha: agulha 13 x 4,5, crianças eutróficas e obesas: ângulo reto de 90º, criança hipotrófica: ângulo de 30º ou 2/3 da agulha introduzida. Agulha 25 x 6, crianças eutróficas e obesas: ângulo de 45º.

Localização da punção: padronizar o local da aplicação, estabelecendo o padrão de revezamento dos locais de aplicação e obedecendo a distância mínima de 2 cm da última.

Tipo de agulha: 13 x 4,5 ou 25 x 6.

·      Via intramuscular (IM)

Consiste na aplicação de solução no tecido muscular. Trata-se de um procedimento muito comum no ambiente de cuidado, tem a finalidade tanto curativa quanto preventiva, mas provoca muito medo nas pessoas, especialmente nas crianças.

Para que a técnica de injeção intramuscular seja realizada com êxito, é necessário conhecimento cientifico por parte do profissional que a desempenhará. A escolha do local deve respeitar os critérios baseados na quantidade e na característica da droga prescrita, condições da massa muscular, quantidade de injeções prescritas, locais livres de grandes vasos e nervos em camadas superficiais, acesso ao local e risco de contaminação, local apropriado a inserção necessária da agulha, o tamanho apropriado da agulha e o ângulo apropriado para a aplicação.

Os locais de injeção IM em pediatria são os mesmos do adulto, ou seja, o vasto lateral da coxa, ventroglútea, dorsoglútea e deltóide.

o  Ventroglútea:

Músculo: glúteo médio e mínimo.

Indicação: todas as idades.

Contraindicação: não tem, sendo apenas livre de nervos e estruturas importantes.

Volume: lactente, 0,5mL ate 1 ml. Infante e pré-escolar, 2,0 ml. Escolares, 3 ml. Adolescentes, 4 ml.

Ângulo da agulha: 90º discretamente angulada em direção a crista ilíaca.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Face Antero-lateral da coxa:

Músculo: vasto lateral

Indicação: todas as idades.

Contraindicação: locais mais dolorosos.

Volume: lactentes, 0,5mL ate 1ml. Infante e pré-escolar, 2,0ml. Escolares, 3ml. Adolescentes, 4ml.

Ângulo da agulha: 45º no sentido do joelho, em lactentes e pré-escolares. 90º voltado para o pé em crianças maiores.

Localização: terço médio da face Antero-lateral da coxa, entre o trocanter maior e a articulação do joelho.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Dorsoglútea:

Músculo: glúteo Máximo.

Indicação: crianças que deambulam pelo menos a um ano.

Contraindicação: próximo do nervo ciático.

Volume: lactentes, 0,5ml ate 1ml. Infante e pré-escolar, 2,0 ml. Escolares, 3ml. Adolescentes, 4ml.

Ângulo da agulha: 90º em relação a superfície em que o cliente esta apoiado.

Localização: entre o trocanter maior e a espinha ilíaca.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

o  Deltóide:

Músculo: deltóide.

Indicação: adolescentes.

Contraindicação: adolescentes pouco desenvolvidos e crianças

Volume: adolescente 3 ml.

Ângulo da agulha: 90º

Localização: abaixo do acrômio.

Tipo de agulha: o calibre e o tamanho da agulha devem ser de acordo com a massa muscular. 30 x 7 ou 25 x 6, exceto vacinas e vitamina K no RN, no qual se usa a agulha 13 x 4,5.

Via endovenosa (EV) ou via intravenosa (IV)

É uma via de absorção rápida, pois o medicamento não passa pelo processo de absorção e por ser administrada diretamente no plasma sua ação é imediata.

A utilização dessa via ocorre com maior frequência na hospitalização. A administração de medicamentos ocorre através de um dispositivo intravenoso instalado por punção, podendo ser um processo repetitivo no qual a criança revive a angustia gerada por essa experiência, que pode resultar em traumas.

Locais mais comuns para punção venosa:

Couro cabeludo (região frontal, auricular posterior e temporal).

Dorso da mão (veias metacarpianas dorsais, arco venoso dorsal).

Antebraço (veia cefálica acessória, veia cefálica, veia basílica).

Braço (veia mediana cubital, veia mediana antebraqueal, veia basílica e veia cefálica).

Dorso do pé como último recurso devido às complicações tromboembólicas. (arco venoso dorsal, veia mediana marginal).

Cabeça (veias superficiais temporais, veia frontal, veia posterior auricular).

Tornozelo (safena interna)

Pescoço (jugular externa e jugular interna)

A medicação endovenosa pode ser ministrada:

Diretamente na veia: “em bolus”, (conectando a seringa a um dispositivo intravenoso após diluição ou rediluição)

Diluída em bureta: reduz os riscos da rápida infusão, permite a rediluição da droga em pequenos volumes, facilita o controle e a anotação de volume infundido. Geralmente o medicamento é infundido entre 30º e 60º.

Soluções: mistura-se a droga a grandes volumes de fluido. Geralmente eletrólitos, vitaminas adicionadas ao soro glicosado ou fisiológico infundidos em ate 24 horas.

Flebite

A flebite é uma inflamação de uma veia, geralmente nas pernas.

Caracterizada por um quadro de dor e hiperemia localizada na trajetória da veia acometida por irritação contínua do endotélio seguida de uma colonização bacteriana.

A causa mais comum é a iatrogênica, provocada pelas agressões químicas (soluções concentradas) e mecânicas (punções e cateterizações).

Ao contrário das veias profundas, as veias superficiais não são envolvidas por músculos que as comprimem e que podem provocar o desalojamento do trombo (tromboflebite). Por essas razões, a flebite superficial raramente causa embolia.

Tipos:

Tromboflebite: distúrbio no qual um coágulo se forma em uma veia. Esta associada à inflamação/trauma da parede venosa, ou uma obstrução parcial da veia. A formação de coagulo esta relacionada à estase do fluxo sanguíneo, anormalidades nas paredes dos vasos e alterações no mecanismo de coagulação.

Há dois tipos de tromboflebite:

A tromboflebite superficial, que ocorre quando coágulo sanguíneo forma-se em uma veia que corre perto da superfície do corpo. Esse tipo de tromboflebite é menos sério e geralmente responde rapidamente ao tratamento médico.

A trombose de veia profunda, que é uma condição médica mais séria que pode resultar em embolia pulmonar (quando o coágulo viaja até os pulmões), a qual é uma condição que pode ser fatal.

Prevenção da tromboflebite
Caso a pessoa tenha histórico familiar de tromboflebite, há coisas que ela pode fazer como prevenção desta condição médica:
Manter-se ativo fazendo caminhadas frequentes, especialmente se estiver em um voo de longa distância ou dirigindo um carro.
Caso não tenha como sair do assento, mover as pernas tão frequentemente como possível.
Prevenir a obesidade com exercícios e dieta saudável.
Não fumar.
Controlar a pressão sanguínea.

Cuidados de enfermagem na prevenção de flebites:

·       Monitorar regularmente os locais de cateteres visualmente ou por palpação através do curativo intacto, dependendo da situação clínica de pacientes individuais. Caso os pacientes apresentem dor à palpação no local da inserção, febres sem fonte óbvia ou demais manifestações, o curativo deverá ser retirado de forma a permitir total exame do local.

·       Observar os procedimentos adequados para higiene das mãos, seja lavando as mesmas com sabão convencional que contenha antisséptico e água ou com gel ou espumas sem água com base em álcool.

·       Utilizar luvas limpas ou estéreis quando inserir um cateter intravascular, conforme exigido pelo Padrão de Patógenos Transmitidos pelo Sangue da Administração de Saúde e Segurança Ocupacionais.

·       Utilizar luvas limpas ou estéreis quando trocar o curativo nos cateteres intravasculares.

·       Desinfetar a pele limpa com um antisséptico apropriado antes da inserção do cateter e durante as trocas de curativos. Embora seja preferencial uma preparação a base de clorexidina 2%, poderá ser utilizada tintura de iodo, um iodóforo ou álcool 70%.

·       Utilizar gaze estéril ou curativa estéril, transparente e semipermeável, para cobrir o local do cateter.

·       Selecionar o cateter, técnica e local de inserção considerando o menor risco de complicações.

·       Substituir cateteres venosos periféricos pelo menos a cada 72- 96 horas em adultos visando evitar flebite.

ANEXO:

FIGURA 1.

Vias de administração de medicamentos e angulações das agulhas.

BIBLIOGRAFIA:

1.       http://irlab.fe.up.pt/ctl/us3_collection/946/www.nutritotal.com.br%2Fdiretrizes%2Ffiles%2F31--CateterCDC.pdf. DIRETRIZES PARA A PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES.

2.       ENSINANDO A CUIDAR DA CRIANÇA. Almeida Figueiredo. Nébia Maria. Cap 7. Editora Yendis.

3.       PLANOS DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM. Doenges. Marilynn; Moorhouse, Mary Frances; Geissler. Alice. Editor Guanabara Koogan. P.116

4.        PATOLOGIA ESTRUTURAL E FUNCIONAL. Robbins. P.475

5.       ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Almeida de Figueiredo. Nébia Maria. Editora Difusão. Cap 5.