difteria

Difteria

15

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, causada por bacilo toxigenico, que, frequentemente, se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clinica típica e a presença de placas pseudomembra nasais branco-acinzentadas aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (forma faringo-amigdaliana ou faringotonsilar – angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e, menos frequentemente, na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pos-circuncisão) e cordão umbilical. A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez.

A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não e muito elevada (37,5 - 38,5°C). Nos casos mais graves, ha intenso aumento do pescoço (pescoço taurino), por comprometimento dos gânglios linfáticos dessa área e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.

Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clinico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos nao-toxigênicos tem importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de Difteria Hipertoxica (maligna) e apresentam, desde o inicio, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino.

Sinonímia - Crupe.

Agente etiológico - Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

Reservatório - O homem, doente ou portador assintomático.

Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível através de gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. A transmissão por objetos recém contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco frequente.

Período de incubação - De 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Período de transmissibilidade - Em media, ate 2 semanas após o inicio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por 6 meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença.

Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentaria, que protegem o bebe nos primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxóide diftérico. A proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em media, 2 semanas). A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.

Complicações - Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda.

Diagnóstico - Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clinico e epidemiológico.

Tratamento:

Especifico - Soro antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor, que deve ser feita em unidade hospitalar e cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de anticorpos para neutralizar a toxina produzida pelo bacilo.

O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clinica bem fundamentada.

Como o soro antidiftérico tem origem heterologa (soro heterologo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas. Desse modo, faz-se necessária a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, devera ser feita a dessensibilização.

As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito, preferencialmente, por via endovenosa (EV), diluído em 100ml de soro fisiológico, em dose única.

Esquema de administração:

·         Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana) - 40.000UI, EV;

·         Formas laringoamigdalianas ou mistas - 60.000 - 80.000UI, EV;

·         Formas graves ou tardias - 80.000 - 120.000UI, EV.

Tratamento de suporte - Repouso, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, nebulização, aspiração frequente de secreções. A Carnitina (ate 5 dias do inicio da doença) tem sido indicada para prevenir formas graves de miocardite.

Insuficiência respiratória – de acordo com o quadro, ha indicação de traqueostomia. Em algumas situações (comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite), pode-se usar dexametasona como medida antiedematosa. Miocardite –repouso absoluto no leito, restrição de sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite – sintomáticos.

Insuficiência renal aguda – tratamento conservador, diálise peritoneal.

Características epidemiológicas - A ocorrência da doença é mais frequente em áreas com baixas condições socioeconômicas e sanitárias, onde a aglomeração de pessoas é maior. Comumente, essas áreas apresentam baixa cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença. No Brasil, o numero de casos vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da cobertura pela vacina DTP que passou de 66%, em 1990, para mais de 98%, em 2007. Em 1990, foram notificados 640 (incidência de 0,45/100.000 habitantes) e este numero que foi progressivamente decrescendo ate atingir 56 casos em 1999 (incidência de 0,03/100.000 habitantes) e 58 casos em 2000 (coeficiente de incidência de 0,03/100.000 habitantes). Nos anos subsequentes, o número de casos não ultrapassou 50 por ano e o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes manteve-se em torno de 0,03. Em 2008, confirmaram-se 7 casos da doença (incidência de 0,003/100.000 habitantes). A letalidade esperada variou de 5% a 10%, tendo atingido o máximo de 20%, em certas situações.

No Brasil, em 2007 não foi registrado nenhum óbito por Difteria, já em 2008 um caso da doença evoluiu para óbito.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação imediata e obrigatória.

Definição de caso

·         Suspeito - Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresente quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.

·         Confirmado

o   - Critério laboratorial: todo caso suspeito com isolamento do C. diphtheriae, com ou sem provas de toxigenicidade positiva.

o   - Critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito de Difteria com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante intimo de individuo no qual se isolou C. diphtheriae (portador sadio).

o   - Critério clínico: quando forem observadas placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas suspeitas na traqueia ou laringe; simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o inicio do quadro e evolução, em geral, arrastada; miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o inicio dos sintomas sugestivos de Difteria ou ate semanas após.

o    - Critério anatomopatológico (necropsia): quando a necropsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas na traqueia e/ou laringe.

o   - Morte após clínica compatível: óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.

MEDIDAS DE CONTROLE

A medida mais segura e efetiva e a imunização adequada da população com toxóide diftérico.

·         Esquema vacinal básico - Os menores de 1 ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP + Hib (contra Difteria, Tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (idealmente, de 2 meses). De 6 a 12 meses após a terceira dose, a criança devera receber o primeiro reforço com a vacina DTP (Tríplice Bacteriana), sendo que o segundo reforço devera ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (Tríplice Acelular) é indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde. As crianças com 7 anos ou mais, adultos e idosos não vacinados ou sem comprovação de vacinação prévia devem receber 3 doses da vacina dT (Dupla Adulto), com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de 2 meses). Se comprovar esquema de vacinação incompleto, aplicar as doses necessárias para completar o esquema vacinal preconizado.

·         Vacinação de bloqueio - Após a ocorrência de um ou mais casos de Difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Nos comunicantes, adultos ou crianças que receberam ha mais de 5 anos o esquema básico ou doses de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

·         Controle de comunicantes - Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, para cultura de C. diphtheriae. Os comunicantes cujo resultado da cultura seja positivo deverão ser reexaminados para confirmar se são portadores ou caso de Difteria. Todos os comunicantes suscetíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 dias, contados a partir do momento da exposição. O soro antidiftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.

·         Quimioprofilaxia dos portadores - Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.

·         Isolamento - Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).

·         Desinfecção - Concorrente e terminal.

·         Vacinação após alta - A doença não confere imunidade e a proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) e temporária e de curta duração (em media, 2 semanas). Portanto, todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados, após a alta hospitalar.

Fonte: doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso p. 139 a 144.

Tuberculose

DESCRIÇÃO:

    A Tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil. O agravo atinge a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15 - 54 anos) e do sexo masculino. Doença infecciosa, atinge, principalmente, o pulmão. A Tuberculose primária ocorre durantte uma primo-infecção, e pode evoluir tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, o que acontece em 5% dos primo-infectados, em geral nos primeiros dois anos após a infecção. A Tuberculose pós-primária ocorre no organismo que tem sua imunidade desenvolvida, tanto pela infecção natural quanto pelo BCG. Dos primo-infectados, 5% adoecerão tardianmente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena). Também pode ocorrer a reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoecer por receber nova carga bacilar do exterior.

    Os pacientes com Tuberculose apresentam comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina, sudorese noturna, inapetência e emagrecimento. Quando a doença atinge os pulmões, o indivíduo pode apresentar dor toraxica e tosse inicialmente seca; e quando produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. A tosse produtiva é o sintoma mais frequente da forma pulmonar. Nas crianças também é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária), que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. Nos pacientes adultos, maiores de 15 anos, a Tuberculose pulmonar atinge cercade 80%, podendo, entretanto, se localizar em outras partes do organismo: rins, ossos e meninges, dentre outras, em função das quais se expressará clinicamente. 

    Uma da formas mais graves é a Tuberculose miliar, decorrente de disseminação hematogênica com acometimento sistêmico, quadro tóxico infeccioso importante e grande risco de meningite. Os pulmões se apresentam difusamente ocupados por pequenas lesões. Os demias orgão podem ser acometidos por lesões identicas.

EPIDEMIOLOGIA:

    No Brasil e em outros 21 países em desenvolvimento, a tuberculose é um importante problema de saúde pública. Nesses países, encontram-se 80% dos casos mundiais da doença. Segundo estimativas, cerca de um terço da população mundial está infectada com M. tuberculosis e com risco de desenvolver a enfermidade. Todos os anos, são registrados por volta de 8 milhões de novos casos e quase 3 milhões de mortes. Pessoas idosas, minorias étinicas e imigrantes estrangeiros são os mais atingidos nos países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, o predomínio é da população economicamente ativa (de 15 a 54 anos), e os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres.

    No Brasil, por ano, são notificados aproximadamente 85mil casos e de 5 a 6 mil mortes em decorrência da doença. Um aumento considerável na incidência dos casos de Tuberculose aconteceu nos anos 80 devido, principalmente, ao surgimento da epidemia da infecção pelo HIV e a questões sociais como pobreza, abuso de drogas e acesso insuficiente aos serviços de saúde.

    Pacientes com Tuberculose cujo escarro seja BAAR-positivo (pacientes bacilíferos) desempenham papel principal na disseminaão do M. tuberculosis. Esses pacientes frequentemente têm a doença pulmonar cavitária e produzem escarro contendo grande quantidade de BAAR. Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, um indivíduo bacilífero poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas.

    O reservatório principal é o homem e, em algumas regiões, o gado bovino doente. A transmissão do bacilo se dá por meio de gotículas transformadas em aerossóis por tosse, espirro ou fala. As gotículas permanecem suspensas no ar e penetram nas vias respiratórias terminais ao serem inaladas. O período de incubação é, em média, de 4 a 12 semanas até a descoberta das primeiras lesões. O período de transmissibilidade é pleno enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento.

AGENTE ETIOLÓGICO:

    M. tuberculosis  também conhecido como bacilo de koch (BK). O complexo M. tuberculosis é constituido de várias espécies:  M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. micrroti. Mycobacterium tuberculosis.

DIAGNÓSTICO:
São fundamentais os seguintes métodos:

• Clínico - baseados nos sintomas e história epidemiológica
• Laboratórial - exames bacteriológicos
•   baciloscopia direta do escarro;
•   cultura do escarro ou outras secreções;
•   exame radiológico;
•   tomografia computadorizada do tórax;
•   broncoscopia;
•   prova tuberculina;
•   exame anátomo-patológico;
•   exame bioquimico;
•   exame sorológico e de biologia molecular.

TRATAMENTO:

     

    O tratamento para Tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, supervisionado, em serviço de saúde mais próximo a residêcia do doente. A principal estratégia do modelo de atenção ao paciente com Tuberculose é o  TDO, tratamento diretamente observado, essencial para se promover o real efetivo controle da Tuberculose. O TDO visa o aumento da adesão dos pacientes, maior descoberta das fontes de infecção, e o aumento da cura, reduzindo-se o risco de trasmissão da doença na comunidade.

VACINA CONTRA A TUBERCULOSE (BCG)

 

       APRESENTAÇÃO:  produto liofilizado, em ampola de cor âmbar, para uso intradérmico (ID). dose de 0,1mg/0,1ml em frascos multidoses.
     
         DISPONIBILIDADE: disponivel na rede pública e nas clinicas privadas.

    

    COMPOSIÇÃO: contém bacilos de Calmette-Guérin vivos, da cepa Moreau-Rio de Janeiro, atenuados por sucessivas passagens em meio de cultura. Após diluição, cada dose contém pelo menos 2milhões de bacilos, glutamato de sódio e solução fisiológica.

     CONSERVAÇÃO E ASPECTO: conservar entre 2º C e 8º C. Após diluição, a suspenssão é levemente opaca, apresentando pequenos filamentos que se depositam. A ampola deve ser agitada antes de carregar a seringa. Deve ser utilizada em até 6 horas após a diluição (ou de acordo com o laboratório fabricante) , mantida sob refrigeração e protegida da luz solar direta ou difusa. Não há risco de inativação por exposição a luz artificial.

      INDICAÇÕES: O MS recomenda administrar a vacina BCG em todos os RNs, na maternidade, desde que pesem, no mínimo 2kg e não apresentem intercorrências clínicas. Nos casos das mães infectadas pelo HIV, com sindrome da imunodeficiência aquirida ou com situação desconhecida, os RNs deveram ser vaciados, conforme a rotina, logo após o nascimento. Lactentes e crianças não vacinados ao nascimento e que sejam HIV-positivo assintomáticos e sem imunodepressão podem ser vacinados. A vacina não está indicada para adolescentes (>=  13 anos de idade) e para adultos HIV-positivo ou com AIDS. Embora não seja rotineiramente recomendada para adultos, a vacina deve ser considerada para os profissionais de saúde que estejam expostos a casos bacilíferos e sejam não reatores ou reatores fracos ao teste tuberculínico.

    CONTRAINDICAÇOES: temporárias: RN com peso inferior a 2kg, presença de afecções dermatológicas extensas na área da aplicação da vacina, quimioterapia antituberculosa e gestação. Em casos de uso de drogas imunossupressoras ou de corticosteróides em altas doses (prednisona ou equivalente na dose >2mg/kg/dia ou >20mg/dia para pessoas que pesem mais de 10kg, por mais e duas semanas), deve-se adiar a vacinação por até 3 meses após o término da medicação. Definitivas: imunodeficiência congênita, conhecida ou suspeita (inclusive defeito na função dos fagócitos), HIV-positivo sintomático, leucemia, linfoma, terapias imunossupressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia) e doença maligna generalizada.

         EVENTOS ADVERSOS: Em geral, não provoca reações sistêmicas. Complicações e reações anafiláticas são raras. Cicatrização mais lenta, com evolução de mais de 6 meses de duração, ou enfartamento ou supuração de gânglios linfáticos podem ocorrer por vários motivos: resposta exagerada do indivíduo  à vacinação, técnica imperfeita na administração, dose excessiva ou baixa imunidade. Segundo dados americanos, a incidência de doença disseminada fatal como complicação da BCG é de 0,19-1,56/milhão de vacinados e ocorre quase exclusivamente como consequência de vacinação inadvertida de pessoas com comprometimento grave da imunidade elular. O seguimento de lesão vacinal incomum e a avaliação da necessidade de investigar a presença de tuberculose ou de utilizar quimioprofilaxia devem ser realizados pela Secretária de Saúde local.

           INTERAÇÕES:  A vacina BCG não interfere na resposta de vacinas inativadas ou atenuadas quando administradas simultaneamente, em locais diferentes, ou com qualquer intervalo entre elas. Também não há relato de aumento de eventos adversos nessas situações.

FONTE: Doenças imunopreviníveis, vacinas e imunoglobulias. Cunha, Juarez; Krebs, Lenita Simões; Guimarães, Jordana de Fraga; Barros, Elvino. cap.30. p.472 a 472.

                Guia de bolso, Doenças infecciosas e parasitárias. Ministério da Saúde. p.402 a 418.  

Infecções Orofaríngeas

  



  As infecções orofarigeas são as infecções de boca-faringe-laringe. As infecções orofaríngeas nos leva às amigdalites agudas, ou anginas tipicas. Essas infecções podem ocorrer em qualquer idade, porém tem sua incidência máxima nas crianças após 5 anos. Uma patologia comumente associada às anginas é a amigdalite, isto é, infecção da amígdala faríngea, que nas faixas etárias pediátricas, costuma ter uma hiperplasia acentuada( as "vegetações adenóideas").

  As anginas têm origem viral e bacteriana em cerca de 50% dos casos. Entre os vírus, destacam-se os adenovírus (ou vírus do resfriado comum) e o vírus de Epstein-Bar que causa a mononucleose infecciosa, conhecida tradicionalmente como "doença do beijo" por causa da via de transmissão (é especifica dos adolescentes)

  Quanto as bactérias, o principal agente etiológico é o ESTREPTOCOCO B - hemolítico do GRUPO A (responsável pela febre reumática), porém também podem ser encontrados Mycoplasma, Staphylococos Aurus ou Haemophilus.

  As amigdalites bacterianas são conhecidas como eritêmato-plutáceas ( ou brancas), para diferenciá-las das virais, ou "roxas", que produzem inflamação acentuada da amígdala com exsudato esbranquiçado.

  As faringoamigdalites menos comuns são causadas por fungos ( candidíase) e as que acompanham doenças hematológicas como a agranulocitose e a leucemia. Apesar do seu nome, Angina de Ludwing não é propriamente uma infecção amigdaliana, mas sim uma coleção supurada no assoalho da boca, habitualmente secundária à afecção dentária, esta condição não é comum em crianças.

  As manifestações clínicas da amigdalite são caracterizadas basicamente por febre, odinofagia em alguns acompanhadas de otalgia reflexa. No pescoço, podem ser palpadas adenopatias pequenas do tipo inflamtório, moles e dolorosas à palpação.

  O diagnóstico etiológico das amigdalites sempre eram deixados um pouco de lado, devido à eficácia e rapidez do tratamento antibiótico empírico e do fato de que os exames microbiológicos realizados apartir das laminas de esfregaço da faringe sempre serem demorados. Para eliminar esses inconvenientes, temos hoje em dia os  "testes para diagnóstico rápido" baseados na detecção dos antígenos estreptocócicos, chamados de Antiestreptolisina O. Seus títulos se elevam derante a convalescência da faringite estreptococica.

  Temos o hemograma total, onde se revela uma leucocitose com neutrofilia e desvio para a esquerda nas formas estreptocócicas. Nas formas viróticas a contagem de leucócitos está geralmente abaixo de 10.000/mm³, sem alteração da contagem diferencial.

  O tratamento clinico das amigdalites tem sido há muitos anos a penicilina. Isto ainda se aplica hoje em dia, porém o aparecimento de resistências a esse antimicrobiano obrigou-nos a buscar alternativas como as penicilinas semi-sinteticas, amoxicilina e ampicilina, (amplofem) e os macrolídeos. Além disso recomendar repouso absoluto, controle dos sinais tensionais (vitais), alimentação liquida ou segunda aceitação; tudo isso segundo prescrição médica. Observar a recorrência dessas amigdalites e procurar o médico para detectar complicações.

  A amigdalectomia não é realizada hoje em dia com o mesmo entusiasmo de há alguns anos atrás, porém ainda está indicada nos casos de recidivas frequentes que afetam negativamente a vida social do paciente.

 

bibliografia:

P.Abello, J. Traseira. Otorrinolaringologia. Barcelona: Doyna, 1992.