difteria

Difteria

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ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição - Doença transmissível aguda, toxiinfecciosa, causada por bacilo toxigenico, que, frequentemente, se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. A manifestação clinica típica e a presença de placas pseudomembra nasais branco-acinzentadas aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas (forma faringo-amigdaliana ou faringotonsilar – angina diftérica). Essas placas podem se localizar na faringe, laringe (laringite diftérica) e fossas nasais (rinite diftérica), e, menos frequentemente, na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pos-circuncisão) e cordão umbilical. A doença se manifesta por comprometimento do estado geral do paciente, com prostração e palidez.

A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não e muito elevada (37,5 - 38,5°C). Nos casos mais graves, ha intenso aumento do pescoço (pescoço taurino), por comprometimento dos gânglios linfáticos dessa área e edema periganglionar nas cadeias cervicais e submandibulares.

Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa, pode ocorrer asfixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte. O quadro clinico produzido pelo bacilo não-toxigênico também determina a formação de placas características, embora não se observe sinais de toxemia ou ocorrência de complicações. Entretanto, as infecções causadas pelos bacilos nao-toxigênicos tem importância epidemiológica por disseminar o Corynebacterium diphtheriae. Os casos graves e intensamente tóxicos são denominados de Difteria Hipertoxica (maligna) e apresentam, desde o inicio, importante comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino.

Sinonímia - Crupe.

Agente etiológico - Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina diftérica, quando infectado por um fago.

Reservatório - O homem, doente ou portador assintomático.

Modo de transmissão - Contato direto da pessoa doente ou do portador com pessoa suscetível através de gotículas de secreção eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. A transmissão por objetos recém contaminados com secreções do doente ou de lesões em outras localizações é pouco frequente.

Período de incubação - De 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.

Período de transmissibilidade - Em media, ate 2 semanas após o inicio dos sintomas. A antibioticoterapia adequada erradica o bacilo diftérico da orofaringe, de 24 a 48 horas após a sua introdução, na maioria dos casos. O portador crônico não tratado pode transmitir a infecção por 6 meses ou mais e é extremamente importante na disseminação da doença.

Suscetibilidade e imunidade - A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentaria, que protegem o bebe nos primeiros meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade também pode ser adquirida ativamente, através da vacinação com toxóide diftérico. A proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) é temporária e de curta duração (em media, 2 semanas). A doença normalmente não confere imunidade permanente, devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.

Complicações - Miocardite, neurites periféricas, nefropatia tóxica, insuficiência renal aguda.

Diagnóstico - Isolamento e identificação do bacilo, mesmo sem as provas de toxigenicidade, associados ao quadro clinico e epidemiológico.

Tratamento:

Especifico - Soro antidiftérico (SAD), medida terapêutica de grande valor, que deve ser feita em unidade hospitalar e cuja finalidade é inativar a toxina circulante o mais rapidamente possível e possibilitar a circulação de anticorpos para neutralizar a toxina produzida pelo bacilo.

O soro antidiftérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido. Por isso, sua administração deve ser feita o mais precocemente possível, frente a uma suspeita clinica bem fundamentada.

Como o soro antidiftérico tem origem heterologa (soro heterologo de cavalo), sua administração pode causar reações alérgicas. Desse modo, faz-se necessária a realização de provas de sensibilidade antes do seu emprego. Caso a prova seja positiva, devera ser feita a dessensibilização.

As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente e sim da gravidade e do tempo da doença. O SAD deve ser feito, preferencialmente, por via endovenosa (EV), diluído em 100ml de soro fisiológico, em dose única.

Esquema de administração:

·         Formas leves (nasal, cutânea, amigdaliana) - 40.000UI, EV;

·         Formas laringoamigdalianas ou mistas - 60.000 - 80.000UI, EV;

·         Formas graves ou tardias - 80.000 - 120.000UI, EV.

Tratamento de suporte - Repouso, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico, nebulização, aspiração frequente de secreções. A Carnitina (ate 5 dias do inicio da doença) tem sido indicada para prevenir formas graves de miocardite.

Insuficiência respiratória – de acordo com o quadro, ha indicação de traqueostomia. Em algumas situações (comprometimento respiratório alto, casos leves e moderados de laringite), pode-se usar dexametasona como medida antiedematosa. Miocardite –repouso absoluto no leito, restrição de sódio, diuréticos, cardiotônicos. Polineurite – sintomáticos.

Insuficiência renal aguda – tratamento conservador, diálise peritoneal.

Características epidemiológicas - A ocorrência da doença é mais frequente em áreas com baixas condições socioeconômicas e sanitárias, onde a aglomeração de pessoas é maior. Comumente, essas áreas apresentam baixa cobertura vacinal e, portanto, não é obtido impacto no controle da transmissão da doença. No Brasil, o numero de casos vem decrescendo progressivamente, provavelmente em decorrência do aumento da cobertura pela vacina DTP que passou de 66%, em 1990, para mais de 98%, em 2007. Em 1990, foram notificados 640 (incidência de 0,45/100.000 habitantes) e este numero que foi progressivamente decrescendo ate atingir 56 casos em 1999 (incidência de 0,03/100.000 habitantes) e 58 casos em 2000 (coeficiente de incidência de 0,03/100.000 habitantes). Nos anos subsequentes, o número de casos não ultrapassou 50 por ano e o coeficiente de incidência por 100.000 habitantes manteve-se em torno de 0,03. Em 2008, confirmaram-se 7 casos da doença (incidência de 0,003/100.000 habitantes). A letalidade esperada variou de 5% a 10%, tendo atingido o máximo de 20%, em certas situações.

No Brasil, em 2007 não foi registrado nenhum óbito por Difteria, já em 2008 um caso da doença evoluiu para óbito.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Notificação - Doença de notificação compulsória e de investigação imediata e obrigatória.

Definição de caso

·         Suspeito - Toda pessoa que, independente da idade e estado vacinal, apresente quadro agudo de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal, vaginal, pele, etc.), com comprometimento do estado geral e febre moderada.

·         Confirmado

o   - Critério laboratorial: todo caso suspeito com isolamento do C. diphtheriae, com ou sem provas de toxigenicidade positiva.

o   - Critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito de Difteria com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante de um outro caso confirmado laboratorial ou clinicamente; ou com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante intimo de individuo no qual se isolou C. diphtheriae (portador sadio).

o   - Critério clínico: quando forem observadas placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas suspeitas na traqueia ou laringe; simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o inicio do quadro e evolução, em geral, arrastada; miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o inicio dos sintomas sugestivos de Difteria ou ate semanas após.

o    - Critério anatomopatológico (necropsia): quando a necropsia comprovar: placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas; placas na traqueia e/ou laringe.

o   - Morte após clínica compatível: óbito de paciente em curso de tratamento de amigdalite aguda e no qual se constata miocardite.

MEDIDAS DE CONTROLE

A medida mais segura e efetiva e a imunização adequada da população com toxóide diftérico.

·         Esquema vacinal básico - Os menores de 1 ano deverão receber 3 doses da vacina combinada DTP + Hib (contra Difteria, Tétano e Coqueluche e infecções graves causadas pelo Haemophilus influenzae), a partir dos 2 meses, com intervalo de, pelo menos, 30 dias entre as doses (idealmente, de 2 meses). De 6 a 12 meses após a terceira dose, a criança devera receber o primeiro reforço com a vacina DTP (Tríplice Bacteriana), sendo que o segundo reforço devera ser aplicado de 4 a 6 anos de idade. A vacina DTP não deve ser aplicada em crianças com 7 anos ou mais de idade. A vacina DTPa (Tríplice Acelular) é indicada em situações especiais e deve-se observar as recomendações do Ministério da Saúde. As crianças com 7 anos ou mais, adultos e idosos não vacinados ou sem comprovação de vacinação prévia devem receber 3 doses da vacina dT (Dupla Adulto), com intervalo de pelo menos 30 dias entre as doses (o ideal é intervalo de 2 meses). Se comprovar esquema de vacinação incompleto, aplicar as doses necessárias para completar o esquema vacinal preconizado.

·         Vacinação de bloqueio - Após a ocorrência de um ou mais casos de Difteria, deve-se vacinar todos os contatos não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido. Nos comunicantes, adultos ou crianças que receberam ha mais de 5 anos o esquema básico ou doses de reforço, deverá ser administrada uma dose de reforço de DTP (em menores de 7 anos) ou de dT (em crianças com 7 anos ou mais e adultos).

·         Controle de comunicantes - Coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, para cultura de C. diphtheriae. Os comunicantes cujo resultado da cultura seja positivo deverão ser reexaminados para confirmar se são portadores ou caso de Difteria. Todos os comunicantes suscetíveis deverão ser mantidos em observação durante 7 dias, contados a partir do momento da exposição. O soro antidiftérico não deve ser administrado com finalidade profilática.

·         Quimioprofilaxia dos portadores - Tem indicação restrita e devem ser observadas as recomendações constantes no Guia de Vigilância Epidemiológica.

·         Isolamento - Persistir em isolamento até que duas culturas de exsudato de naso e orofaringe sejam negativas (colhidas 24 e 48 horas após a suspensão do tratamento).

·         Desinfecção - Concorrente e terminal.

·         Vacinação após alta - A doença não confere imunidade e a proteção conferida pelo soro antidiftérico (SAD) e temporária e de curta duração (em media, 2 semanas). Portanto, todos os casos devem ser vacinados de acordo com os esquemas preconizados, após a alta hospitalar.

Fonte: doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso p. 139 a 144.