derrame pleural

DERRAME PLEURAL

O derrame pleural é caracterizado pelo acumulo anormal  de liquido na cavidade pleural, que ocorre quando a formação de liquido é mais rápida do que sua absorção.

O derrame pleural não é uma doença, mas sim a manifestação de outras doenças. Se não tratado adequadamente, esta patologia pode levar o paciente à dispneia (falta grave de ar) e até à morte.

ETIOLOGIA:

Alterações extrapulmonares como: Cardíacas (ICC), Renais (síndrome Nefrótico), Hepáticas (Cirrose com Ascite), Pancreáticas (Pancreatite).
Pode também apresentar-se por patologias sistêmicas (LES, Artrite Reumatóide), ou por reação a drogas, ou de caráter neoplásico por consequência de disseminação direta de pneumonia bacteriana adjacente, ruptura de abscesso pulmonar e traumatismos.

TIPOS:

Podemos dividir o derrame em 2 tipos: transudato e exsudato. Além das diferenças a nível de espaço pleural, podemos também diferenciá-los através da medida da desidrogenase láctica (LDH) e pelo teor proteico do líquido pleural. (Harrison, 1994).

Transudativo:

Qualquer derrame pleural que se forma quando não existe lesão do espaço pleural é denominado derrame pleural transudato. O transudato é um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em proteínas e desprovido de células inflamatórias. O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido transparente e claro.
Os derrames pleurais transudados formam-se quando as pressões hidrostáticas e oncóticas são anormais.

Exsudativo:

Um derrame pleural exsudativo é causado por um aumento da permeabilidade nos vasos da microcirculação. É rico em proteínas, células e produtos da decomposição celular.

O aspecto macroscópico do líquido é de um fluido amarelo citrino podendo também ser turvo (ex: pus do empiema), hemático ou semelhante ao leite no quilotórax.

Mecanismos responsáveis pela acumulação de um volume anormal de líquido pleural:

• Aumento da pressão hidrostática na microcirculação

• Diminuição da pressão do espaço pleural

•   Bloqueio da drenagem linfática

•   Passagem de liquido a partir do espaço peritoneal

Sintomas:

•  Dor: tipo pontada que agrava com os movimentos respiratórios e com a tosse. Pode irradiar para o ombro o que indica comprometimento da pleura diafragmática homolateral.
•   Tosse: geralmente seca, quintosa, é muitas vezes dolorosa. A tosse produtiva traduz em regra, a presença de uma lesão parênquimatosa pulmonar associada.
•   Dispneia: inicialmente ligada à dor torácica, relaciona-se posteriormente com a rapidez de formação e volume de líquido. Pode ser muito intensa, acompanhada de cianose, quando o derrame se forma rápida e extensamente.
•  Febre: não está presente na maior parte dos derrames de evolução crônica.

Na observação, além dos sinais relacionados com a doença primitiva, encontra-se no tórax, em regra, um conjunto de sinais característicos, quando o volume de liquido pleural ultrapassa os 300 cc.

Sinais Físicos:

• Inspeção: o hemitórax atingido pode estar retraído e com hipomobilidade.

•   Palpação: pode haver aumento de resistência, mas é mais importante a diminuição ou abolição completa das vibrações vocais em toda a altura do derrame.

•   Percussão: há macicez ou submacicez de acordo com a extensão do derrame.

•   Auscultação: observa-se uma diminuição ou abolição do murmúrio vesicular, sopro pleurítico no limite superior do derrame e podem ouvir-se atritos pleurais. (M. Freitas e Costa, 1992)

Meios de Diagnóstico:

•   Análise do líquido pleural: para saber se se trata de um exsudado ou transudado;

• Exames bioquímicos: para saber o conteúdo em proteínas,  o teor em DLH, o pH e a concentração de amilase;

• Exames complementares: como Raios x, radioscopia, TAC e ecografia;

• Exames bacteriológicos: para o diagnóstico dos derrames pleurais infecciosos;

• Exames citológicos;

o   Toracocentese e Biopsia pleural percutânea: o líquido é retirado através da inserção de uma agulha no espaço pleural. A toracocentese envolve o risco de laceração da artéria intercostal, infecção e pneumotórax.

o   Toracoscopia

o   Biopsia pleural cirúrgica.

Tipos de fluido:

Quilotorax:

É formado por traumatismos, inflamação ou infiltração maligna, que provocam obstrução do transporte do quilo (conteúdo alcalino similar ao leite presente nos vasos lácteos e linfáticos do intestino) do ducto torácico para a circulação central.

O quilotorax é formado quando o ducto linfático torácico é rompido e a gordura entra no espaço pleural.

Um fluido pleural que seja esbranquiçado, sem odor e de aparência leitosa sugere o diagnóstico de quilotorax

As causas mais comuns do quilotórax traumático são a cirurgia e feridas penetrantes no tórax. Após um trauma, geralmente o quilotorax desenvolve-se em 2 a 10 dias.
Um quilotorax formado por trauma fechado é geralmente causado por quedas, acidentes de viação, e ferimentos compressivos no tronco e abdome.

Hemotórax:

Hemotórax é a presença de quantidade significativa de sangue no espaço pleural

Um derrame deve ser considerado hemotórax quando o hematócrito do fluido pleural é mais que metade do que do sangue periférico.

Pode ser causado por lesões torácicas, complicações de cirurgias de tórax, neoplasias malignas ou ruptura de um grande vaso.

Fibrotórax:

O fibrotórax é caracterizado por uma fina camada de tecido fibroso na pleura visceral.

À medida que o fibrotórax evolui, os espaços intercostais diminuem, o tamanho do hemitórax afetado diminui e o mediastino é desviado lateralmente.

Sinais e Sintomas:

O comprometimento da função pulmonar é frequentemente mais severo do que as radiografias sugerem. Problemas ventilatórios restritivos de moderados a severos são uma marcação importante. A circulação sanguínea pulmonar é frequentemente reduzida, mais do que a ventilação, no lado afetado.

•   Dor torácica pleurítica;

•   Dispinéia;
•  Ausculta, murmúrio expiratório e sopro tubário acima do derrame;

• Febre;

•   Anorexia;

•   Perda de peso.

Tratamento:

O tratamento consiste em desfibrosar, com remoção da película fibrosa da pleura visceral. Mas a extensão em que o parênquima pulmonar está envolvido é que vai determinar a quantidade da função respiratória recuperada.
Se não se encontrar presente nenhuma doença parênquimal, a capacidade vital geralmente melhora consideravelmente.

Empiema:

ETIMOLOGIA:

Palavra grega “empynemia” que quer dizer pus numa cavidade corporal qualquer do organismo humano, especialmente na cavidade pleural.

SINTOMAS:

•   dispnéia e febre

• 70% queixam-se de tosse ou dor torácica perda de peso e fadiga

Tratamento:

•   Desinfecção da cavidade pleural (antibioticoterapia, drenagem torácica e lavagens pleurais com produtos desinfectantes);

•   Reexpansão pulmonar – Drenagem torácica, Fisioterapia Respiratória;

• Recuperação funcional – Fisioterapia;

A Fisioterapia Respiratória deve ser instituída o mais precocemente possível de forma a minimizar o aparecimento de sequelas a nível pulmonar (aderências pleurais, paquipleurite, fibrotórax )