Aborto é expulsão do ovo antes de sua
vitabilidade. De acordo, porém, com a OMS[1],
e conceituação aprovada pela FIGO[2]
(1976), abortamento é a expulsão ou a extração de concepto pesando menos de
500g [equivalente a 20-22 semanas completas (140-154 dias completos)].
O aborto é um caso típico onde as
posições quanto ao fundamento ético são inconciliáveis. Para alguns trata-se do
direito à vida, para outros é evidente que envolve o direito da mulher ao seu
próprio corpo e há, ainda, os que estão convencidos de que a malformação grave
deve ser eliminada a qualquer preço porque a sociedade tem o direito de ser
constituída por indivíduos capazes (aborto e saúde). Há vários motivos que levam a pratica do
aborto. Como uma gravidez não planejada, uma gravidez gerada por abuso sexual e
até mesmo a informação de que o feto vai nascer com má formação.
O aborto provocado é uma das principais
causas de mortalidade materna em países onde existem restrições legais ao
aborto, especialmente quando são realizados por pessoal não qualificado. As
mulheres que não morrem podem ter complicações graves, como hemorragia,
septicemia, peritonite e choque. Outras podem ter seqüelas físicas, como
problemas ginecológicos e infertilidade, assim como maior chance de
complicações em gestações subseqüentes (aborto e ética).
CARACTERISTICAS
DO ABORTO SOB ASPECTO LEGAL
Há vários tipos de aborto e nem todos
são considerados crime segundo o código civil brasileiro. Existe o aborto espontâneo que independente da
vontade da mulher provoca a morte do feto, como anomalias cromossômica com
genes letais, mutações precoces, problemas uterinos, doenças sexualmente
transmissíveis que afetem o feto, doenças infecciosas e varias outras causas.
Há ainda outros tipos de aborto que mesmo provocado não se configura crime
dentro do código civil brasileiro como: aborto
necessário, ou também conhecido como aborto
terapêutico, essa forma de aborto é permitida desde que sejam preenchidas
duas condições básicas: realizado por um medico legalmente habilitado, e se não
há outro meio de salvar a vida da gestante. O medico que assiste a gestante
cabe decidir, em face aos aspectos clínicos se cabe praticar o aborto. Existe
ainda o aborto sentimental, que para
ser realizado deve preencher as seguintes condições: realizado por medico
legalmente habilitado, a gravidez deve resultar do estupro, consentimento da
gestante ou, quando incapaz, do seu representante legal, e autorização
judicial. O Código Penal Brasileiro 14 classifica o aborto entre os crimes
contra a vida, que são subclasse dos crimes contra as pessoas. São passíveis de
pena: a gestante que provoca o abortamento em si mesma (auto-abortamento,
artigo 123) ou consente que outrem lho provoque (abortamento consentido, artigo
124) e a pessoa que provoca o abortamento com ou sem o consentimento da
paciente (artigos 125 e 126). Prevê-se o agravamento da pena quando o crime é
praticado em menores ou alienados (artigo 125) ,ou se realizado mediante
violência (artigo 128); a pena também é aumentada se há lesões graves ou morte
(artigo 126)(aborto e ética).
O aborto se apresenta como um problema
ético da saúde pública, relacionado muitas vezes a pobreza e falta de
planejamento familiar.
Outro fato preocupante é o aborto
provocado por adolescentes. A falta de comunicação familiar é uma das
principais causas para que a adolescente tome essa postura. Muitas vezes só
chegando ao conhecimento dos pais e responsáveis em caso de complicações da
adolescente gestante.
Faltam no Brasil estudos epidemiológicos
sobre abortamento inseguro, clandestino, principalmente em populações
vulneráveis, de renda muito baixa, nas quais há um peso maior do aborto nas
taxas de morbimortalidade materna, e onde mais se faz clara a necessidade de
trabalhar a questão do planejamento familiar preventivo – uma das principais
questões estudadas pela Saúde Reprodutiva. (aborto inseguro).
FORMAS CLINICAS
São formas clinicas de abortamento:
·
Ameaça
de abortamento (ou abortamento evitável)
·
Abortamento
inevitável
·
Abortamento
completo
·
Abortamento
complicado: incompleto ou infectado
·
Abortamento
retido
·
Abortamento
habitual
·
Incompetência
istimocervical
·
Abortamento
tubário
·
Abortamento
molar
Ameaça de
abortamento
Refere-se à gravidez clinicamente
possível acompanhada de sangramento vaginal de origem intra-uterina,
decorrente, pelo geral, de hematoma subcoriônico após o deslocamento parcial da
placenta. Consiste fundamentalmente em hemorragia, traduzindo anomalias
decidual e/ou deslocamento do ovo e dor, como sinal de contração uterina. A metrorragia é o elemento mis comum,
habitualmente o primeiro a revelar distúrbios na evolução da gravidez.
Aproximadamente 20% das gestações
apresentam sangramento no 1º trimestre, e se interrompem na metade desses
casos.
Abortamento
completo
Epilogo freqüente ate oito semanas de
gestação. Supõe-se o abortamento completo quando, após a expulsão do ovo cessam
as cólicas e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. A ultra-sonografia apresenta o “útero
vazio”, que é indicação certa de abortamento completo.
Abortamento
complicado
Agravam o abortamento a eliminação
parcial do ovo (abortamento incompleto) e a infecção (abortamento infectado).
No abortamento provocado, são
complicações de monta as lesões traumáticas (perfuração do útero, ferida de
alça intestinal) e os enfartes uteroanexiais (por injeção local de substancias
diversas) e as intoxicações.
Abortamento
incompleto
É a eliminação parcial do ovo que causa
hemorragia e é terreno propicio a infecção. O abortamento incompleto é muito
comum após oito semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam
aderidas ao útero. O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e
ocorre porque os restos ovulares impedem a contração uterina adequada.
Persistem as cólicas.
Abortamento
infectado
O abortamento infectado sucede, quase
sempre, à interrupção, provocada em más condições técnicas. Espontâneo ou
intencionado, há sempre antecedentes que a amamnese esclarece: ameaça de
abortamento seguida de expulsão do ovo, pelo geral, incompleta; introdução de
sondas, hastes de laminaria, soluções diversas ou manipulação instrumental
intracavitária.
Abortamento
retido
Não prossegue o aumento do abdome,
havendo eventualmente sua regressão; as roupas tornam-se folgadas, o peso
diminui, o volume e a consistência das mamas voltam ao estado pré-gravídico,
precedidos de fugaz turgência.
À morte do concepto, segue-se a expulsão
em prazo variável, que a observação revela não ser habitualmente maior do que
três semanas. Após esse prazo, configura-se abortamento retido.
Abortamento
habitual
Para configurar-se abortamento habitual
convencionou-se o mínimo de três interrupções sucessivas, e nesse caso a sua
incidência é de 1% dos casais. Será primário quando não precedido de gestação
de normal evolução; secundário, se a sequência de acidentes sucede a uma ou
mais prenhezes chegada ao termo. Não é freqüente o abortamento habitual.
Inúmeras causas podem ser apontadas para
o abortamento habitual. As perdas recorrentes tendem a se repetir em épocas
iguais as das gestações interrompidas. As anomalias cromossomiais determinam
abortamento em qualquer idade gestacional. A insuficiência hormonal geralmente
resulta em perda fetal antes de 10 semanas. Fatores infecciosos, imunológicos e
ambientais geralmente ocasionam abortamento no 1º trimestre e os efeitos
anatômicos no 2º trimestre.
TRABALHO
DE ABORTAMENTO
Nas amenorréias de curta duração, por o
ovo ser pequeno, pode ser confundido com a menstruação, dela se diferenciando
pela maior quantidade de sangue. Esse mecanismo e raro após oito semanas. O
cório frondoso, bem desenvolvido, fixa o ovo a decídua, cuja porção capsular
faz saliência na cavidade uterina. Descolado e integro configura-se esférico e
elástico, a demandar expulsão; rotas as membranas, o embrião também se comporta
com móvel diminuto e exige pequena dilatação para transitar.
De oito semanas em diante o processo de
abortamento adquire, progressivamente, as características de um trabalho de
parto. O diagnostico não oferece dificuldades. O episodio é, quase sempre,
precedido por períodos de ameaça de abortamento. As hemorragias são por
via-de-regra, mais abundantes que a da fase de ameaça, e é o sangue de cor
viva. O volume do útero corresponde a data da amenorréia, salvo se é antiga a
morte do ovo.
PROCEDIMENTOS
PARA INTERROMPER A GRAVIDEZ
Os procedimentos utilizados para
interromper a gravidez nos seus dois primeiros trimestres (até 22 semanas), ou
para acelerar a expulsão do concepto quando é o abortamento inevitável,
dependem, fundamentalmente, da idade gestacional.
Regulação
menstrual
Processo utilizado para interromper a
gravidez nos pais em que o abortamento é legalizado.
Consiste em aspiração a vácuo do
endométrio, até 2 semanas após o atraso menstrual (gestação de 4 – 6 semanas).
Na verdade, não é necessário o diagnostico da prenhez, vez que, nesta fase, os
testes imunológicos para o hCG-beta não merecendo confiança absoluta podem,
quando falso-negativo, postergar a intervenção. O que se pretende com a regulação
menstrual é reduzir os índices de morbidades e de mortalidade materna que
ascendem, progressivamente, à medida que os abortamentos são executados
tardiamente.
É o procedimento ambulatorial, não
havendo, pelo geral, necessidade de dilatar a cérvice: são introduzidas na
cavidade uterina cânulas plásticas de apenas 4 -6 mm de diâmetro. Há quem
utilize o bloqueio paracervical: 3 a 5 ml de lidocaína a 1% injetados sob a
mucosa, a 1 cm de profundidade, nas posições 12, 4 e 8 horas ou, 3, 5, 7 e 9
horas. Terminada a aspiração, a cavidade uterina pode ser explorada por cureta
para certificar seu total esvaziamento.
Esvaziamento
do útero
Obtém-se pela aspiração a vácuo
(procedimento padrão nos países que permitem o abortamento provocado) ou pela
curetagem (método mais difundido nos países em que o abortamento não é
permitido).
A curetagem tem sido utilizada até 16
semanas de gravidez. Estado a cérvice habitualmente impermeável aos
instrumentos, deve ser previamente dilatada, o que se consegue lentamente e
quase sem dor por laminaria ou,
rapidamente, exigindo narcose, por vela de Hegar.
A laminária é haste cilíndrica, pecíolo
de alga hidrofílica, que fica intumescida em meio úmido, preparada em calibres
variáveis. Pode ser substituída pelo Lamicel,
esponja de polivinil impregnada com sulfato de magnésio, que se hidrata no
canal cervical e, ao se expandir, dilata-o.
São as velas ou dilatadores, de que
existem diversas variantes, sendo as mais comuns a de Hegar, que são hastes de metal, cilíndricas, levemente curvadas para
se adaptarem à angulação habitual do canal cervical e da cavidade do corpo. A
serie completa das velas Hegar inclui
30 unidades, numeradas de 1 a 30, e correspondente ao mesmo diâmetro em
milímetros.
Aspiração
a vácuo
A aspiração a vácuo é realizada com
cânulas de plástico de 8 a 14 mm, introduzidas dentro do canal cervical, após
prévia dilatação, e conectadas a bomba de sucção. O processo pode ser feito com
a anestesia paracervical, porém, muitos preferem a narcose.
Curetagem
A curetagem pode ser precedida, no
abortamento em curso, de curagem (deslocamento digital do ovo, assim separado
de suas conexões com a parede do útero), ou de apreensão da massa ovular, ou de
fragmentos dela, com pinça própria, a isso destinada. O dedo ou o instrumento
retiram a maior parte do conteúdo uterino, completando-se o ato pela curetagem stricto senso. Para não deixar de raspar
toda a superfície interna do órgão, recomenda-se proceder de forma sistemática,
ideando o quadrante de relógio, e executando um ou dois movimentos a “0 hora”,
“ 1 hora”, “2 horas”, e assim sucessivamente. Especial cuidado será dado ao
fundo e aos cornos, onde são maiores os risco de deixar fragmentos e, na
tentativa de retirá-los completamente, perfurar a víscera.
INJEÇÃO
INTRA-AMNIÓTICA
Indicada em gestações de 17 semanas em
diante. Mais comumente utilizam-se soluções de cloreto de sódio ou a
prostaglandina.
Injeção
intra-amniótica de cloreto de sódio
Retiram-se cerca de 250 ml de liquido
amniótico por punção transabdominal e injetam-se 200 ml de solução hipertônica
de cloreto de sódio a 20%. O procedimento é melhor executado após exame
ultra-sonográfico e por ele monitorado. A morte fetal ocorre imediatamente e o
abortamento costuma se deflagrar 24 horas após a injeção.
Tem sido relatado falecimento materno
por hipernatremia aguda, em virtude de injeção inadvertida no sistema
circulatório, demais de coagulação intravascular disseminada, muito referidas
atualmente.
Injeção
intra-amniótica de prostaglandina
Foi proposta a substituição da solução
salina pela prostaglandina (40 mg de PGF2α em dose única), com que
se evitariam os acidentes descritos. A PGF2α intra-amniótica também
é utilizada, conquanto em menor dosagem (25 mg), para tornar o útero sensível,,
associada a infusão intravenosa de ocitosina (50 mUI/min.), instalada 90 a 180
minutos mais tarde, conseguindo-se no mesmo passo o abortamento. A injeção de
prostaglandina intra-amniótica induz mais rapidamente o abortamento do que solução salina, embora forneça taxas mais
elevadas de complicações. Deve-se salientar também, que a prostaglandina,
habitualmente, não causa óbito fetal, suscitando aspectos delicados de
consciência o nascimento de concepto vivo, embora sem probabilidade de
sobrevivência.
PERMISSÕES
LEGAIS
O
abortamento provocado só é permitido no Brasil, em duas circunstancias:
“Não
se pune o aborto praticado por medico:
I.
Se
não houver outro meio de salvar a vida da mãe.
II.
Se
a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da
gestante ou, quando incapaz, pelo representante legal.”
(art.º 128 do Código Penal)
REFERÊNCIAS
REZENDE, DE JORGE; MONTENEGRO, CARLOS A.
B. Obstetrícia fundamental. 8.ed.
Rio de JANEIRO:1999.p. 237-255 e 573 – 579.
ARBENS. G. OSWALDO, Medicina legal e antropologia forense. Rio de Janeiro
GOLLOP. THOMAZ RAFAEL. RB. Vol.2. nº 1.Aborto por anomalia fetal. http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/445/328
acessado em 29/05/2011 as 14:33h
GOLLOP. THOMAZ RAFAEL. RB. Vol. 2. Nº1. Aborto - um problema ético da saúde
publica. http://revistabioetica.cfm.org.br/index.php/revista_bioetica/article/view/441/324
acessado em 29/05/2011
LOUREIRO. DAVID CAMERA; VIEIRA.
ELISABETH MELONI.Cad. Saúde Pública vol.20 no.3 Rio de
Janeiro May/June 2004 artigo aborto: conhecimento e opinião de médicos dos serviços de
emergência de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, sobre aspectos éticos e legais.
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