HAS (hipertenão arterial sistemica)

INTRODUÇÃO

A hipertensão foi definida pelo Joint National Committee on Detection, Evoluation, and Treatment of High Blood Pressure, 1992, como uma pressão maior do que 140/90mmHg, sendo classificada conforme o grau de gravidade. O estágio I (leve) é de 140/90mmHg a 159/99mmHg. O estágio II (moderado) é de 160/100mmHg a 179/108mmHg. O estágio III (grave) esta presente quando a pressão sistólica é maior que 180 e a diastólica é maior que 110. O estágio IV (muito grave) acontece quando a pressão sistólica é igual a 220, ou maior, e a pressão diastólica maior do que 120mmHg. A hipertensão é classificada como primária/essencial (aproximadamente 90% de todos os casos) ou secundária, que acontece enquanto resultado de um distúrbio patológico identificável, por vezes corrigível, tal como a doença renal. A meta de tratamento é, prevenir as sequelas de longo prazo da doença (isto é, doença de órgão-alvo[DOA]). Os afro-americanos e os idosos são os mais propensos a estes distúrbios e suas sequelas.

FISIOLOGIA DA HIPERTENSÃO

O mecanismo que controla a constrição e o relaxamento dos vasos sanguíneos está no centro vasomotor, situado no bulbo, na medula cerebral. Feixes nervosos simpáticos tem origem nesse centro vasomotor e percorrem a medula espinhal, emergindo da coluna espinhal nos gânglios simpáticos do tórax e abdome. A estimulação do centro vasomotor põe em movimento impulsos nervosos, que percorrem o sistema nervoso simpático até os gânglios simpáticos. Nesse ponto, os neurônios pré-ganglionares liberam acetilcolina, que estimula as fibras nervosas pós-ganglionares nos vasos sanguíneos, onde a liberação da noradrenalina resulta em constrição dos vasos. Várias influências como ansiedade e medo podem afetar a resposta dos vasos sanguíneos a esses estímulos vasoconstrictores. As pessoas com hipertensão são muito sensíveis à noradrenalina, embora se desconheça realmente o porquê.

Ao mesmo tempo em que o sistema nervoso simpático estimula os vasos sanguíneos em resposta a estímulos emocionais, a glândula adrenal é estimulada, resultando em atividade vasoconstritiva adicional. A medula adrenal secreta a adrenalina, que causa a vasoconstrição. O córtex adrenal secreta cortisol e outros esteroides, os quais podem favorecer a resposta vasoconstritora dos vasos sanguíneos. A vasoconstrição resulta em menor fluxo de sangue ao rim, causando a liberação de renina. A renina leva à formação de angiotensina I, a qual se converte em angiotensina II, um poderoso vasoconstritor, que, por sua vez, estimula a secreção de aldosterona pelo córtex adrenal. Esse hormônio provoca a retenção de sódio e água pelos túbulos renais, levando a um aumento do volume intravascular. Todos esses fatores tendem a perpetuar o estado hipertensivo.

EPIDEMIOLOGIA DA HAS

A hipertensão arterial é um importante fator de risco para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se exteriorizam, predominantemente, por acometimento cardíaco, cerebral, renal e vascular periférico. É responsável por 25 e 40% da etiologia multifatorial da cardiopatia isquêmica e dos acidentes vasculares cerebrais, respectivamente. Essa multiplicidade de consequências coloca a hipertensão arterial na origem das doenças cardiovasculares e, portanto, caracteriza-a como uma das causas de maior redução da qualidade e expectativa de vida dos indivíduos.

No Brasil, as doenças cardiovasculares são responsáveis por 33% dos óbitos com causas conhecidas. Além disso, essas doenças foram a primeira causa de hospitalização no setor público, entre 1996 e 1999, e responderam por 17% das internações de pessoas com idade entre 40 e 59 anos e 29% daquelas com 60 ou mais anos.

A prevalência estimada de hipertensão no Brasil atualmente é de 35% da população acima de 40 anos. Isso representa em números absolutos um total de 17 milhões de portadores da doença, segundo estimativa de 2004 do Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE). Cerca de 75% dessas pessoas recorrem ao Sistema Único de Saúde (SUS) para receber atendimento na Atenção Básica.

De acordo com Ministério da Saúde, a proporção de brasileiros diagnosticados com hipertensão arterial aumentou nos últimos cinco anos, passando de 21,6%, em 2006, para 23,3%, em 2010. Em relação ao ano passado, no entanto, o levantamento aponta recuo de 1,1 ponto percentual – em 2009, a proporção foi de 24,4%. O diagnóstico de hipertensão é maior em mulheres (25,5%) do que em homens (20,7%). Nos dois sexos, no entanto, o diagnóstico de hipertensão arterial se torna mais comum com a idade, alcançando cerca de 8% dos indivíduos entre os 18 e os 24 anos de idade e mais de 50% na faixa etária de 55 anos ou mais de idade. O aumento se deve ao maior acesso da população ao diagnóstico na atenção primária de saúde. E as mulheres procuram mais o diagnóstico na atenção básica, daí uma prevalência mais significativa entre elas.

A associação inversa entre nível de escolaridade e diagnóstico é mais marcada na população feminina: enquanto 34,8% das mulheres com até oito anos de escolaridade referem diagnóstico de hipertensão arterial, a mesma condição é observada em apenas 13,5% das mulheres com doze ou mais anos de escolaridade. A variação entre as capitais é de 13,8%, em Palmas, a 29,2%, no Rio de Janeiro. Nos homens, as maiores frequências foram observadas no Distrito Federal (28,8%), Belo Horizonte (25,1%), e Recife (23,6%); e as menores, em Palmas (14,3%), Boa Vista (14,6%) e Manaus (15,3%). Entre mulheres, os maiores percentuais foram no Rio de Janeiro (33,9%), Porto Alegre (29,5%) e João Pessoa (28,7%); e os menores, em Palmas (13,2%), Belém (17,4%) e Distrito Federal (18,1%).

Estudos epidemiológicos de base populacional são fundamentais para se conhecer a distribuição da exposição e do adoecimento por hipertensão no País, os fatores e condições que influenciam a dinâmica desses padrões de risco na comunidade. A identificação dos maiores fatores de risco para doenças cardiovasculares, de estratégias de controle efetivas e combinadas com educação comunitária e monitoramento-alvo dos indivíduos de alto risco contribui para uma queda substancial na mortalidade.

A maioria dos eventos cardiovasculares ocorre em indivíduos com alterações leves dos fatores de risco que, se deixados sem tratamento por muitos anos, podem produzir uma doença manifesta. Vários estudos epidemiológicos e ensaios clínicos já demonstraram a drástica redução da morbimortalidade cardiovascular com o tratamento da hipertensão arterial.  Existe boa evidência médica de que medidas de pressão arterial podem identificar adultos com maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, em razão da hipertensão. Diretrizes de serviços preventivos dos Estados Unidos da América (EUA) e do Canadá recomendam o rastreamento sistemático da hipertensão em adultos, dados os benefícios do tratamento precoce.

Nos países em desenvolvimento, o crescimento da população idosa e o aumento da longevidade, associados a mudanças nos padrões alimentares e no estilo de vida, têm forte repercussão sobre o padrão de morbimortalidade. No Brasil, projeções da Organização das Nações Unidas (ONU) (2002) indicam que a mediana da idade populacional passará, de 25,4 anos em 2000 a 38,2 anos em 2050. Uma das consequências desse envelhecimento populacional é o aumento das prevalências de doenças crônicas, entre elas a hipertensão.

·    Estudos de prevalência da hipertensão no Brasil, entre 1970 e início dos anos 90, revelam valores de prevalência entre 7,2 e 40,3% na Região Nordeste, 5,04 a 37,9% na Região Sudeste, 1,28 a 27,1% na Região Sul e 6,3 a 16,75% na Região Centro-Oeste.  Esses estudos de prevalência são importantes fontes de conhecimento da frequência de agravos na população: servem, também, para a verificação de mudanças ocorridas após as intervenções. Nos últimos anos, observa-se o aumento do número de estudos transversais para estimar a prevalência da hipertensão arterial. Observa-se, entretanto, grande variabilidade na informação obtida, em função de vários fatores, entre os quais: a) desenhos de amostra diversos;

·         b) distintos grupos populacionais (sexo, idade, renda, escolaridade, etc);

·         c) abrangência geográfica do estudo (nacional, regional, urbano, rural);

·         d) critérios de diagnóstico e rigor na mensuração da pressão arterial (PA);

·         e) fonte e tipo de dados coletados;

·         f) análise dos dados.

Essa variabilidade da informação, geralmente, inviabiliza a comparação dos estudos e sua utilização como ferramenta de decisão para a Saúde Pública.

Estudos epidemiológicos de base populacional são fundamentais para se conhecer a distribuição da exposição e do adoecimento por hipertensão no País e os fatores e condições que influenciam a dinâmica desses padrões de risco na comunidade. A identificação dos maiores fatores de risco para doenças cardiovasculares, de estratégias de controle efetivas e combinadas com educação comunitária e monitoramento-alvo dos indivíduos de alto risco contribuíram para uma queda substancial na mortalidade, em quase todos os países desenvolvidos.

CONCEITOS E CLASSIFICAÇÕES

A hipertensão arterial é definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.

Tabela 1. Classificação da HAS em maiores de 18 anos.

Classificação	Pressão Sistólica (mmHg)	Pressão Diastólica (mmHg)
Ótima	<120	<80
Normal	<130	<85
Limítrofe	130-139	85-89
Hipertensão
. Estágio I (leve)	140-159	90-99
. Estágio II (moderada)	160-179	100-109
. Estágio III (grave)	≥180	≥110
. Sistólica Isolada	≥140	<90

Fonte: III Congresso Brasileiro de HAS

Admite-se como pressão arterial ideal, condição em que o indivíduo apresenta o menor risco cardiovascular, PAS < 120 mmHg e PAD < 80 mmHg.

A pressão arterial de um indivíduo adulto que não esteja em uso de medicação anti-hipertensiva e sem co-morbidades associadas e considerada normal quando a PAS é < 130 mmHg e a PAD < 85 mmHg. Níveis de PAS entre 130 e 139 mmHg e de PAD entre 85 e 89 mmHg são considerados limítrofes.

Este grupo, que aparece como o mais prevalente, deve ser alvo de atenção básica preventiva. É importante salientar que a tabela usada para classificar o estágio de um indivíduo hipertenso não estratifica o risco do mesmo.

Portanto, um hipertenso classificado no estágio 1, se também for diabético, pode ser estratificado como grau de risco muito alto.

AVALIAÇÃO DA HAS

Deve-se obter história clínica completa, com especial atenção aos dados relevantes referentes ao tempo e ao tratamento prévio de hipertensão, aos fatores de risco, aos indícios de hipertensão secundária e de lesões de órgãos-alvo, aos aspectos socioeconômicos, às características do estilo de vida do paciente e ao consumo pregresso ou atual de medicamentos ou drogas que podem interferir em seu tratamento (anti-inflamatórios, anorexígenos, descongestionantes nasais etc.). Além da medida da pressão arterial (PA), a frequência cardíaca deve ser cuidadosamente medida, pois sua elevação está relacionada a maior risco cardiovascular.

Anamnese

·        Hábito de fumar, uso exagerado de álcool, ingestão excessiva de sal, aumento de peso, sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de diabetes, gota, doença renal, doença cardiovascular e cerebrovascular;

·  Utilização de anticoncepcionais, corticosteróides, antiinflamatórios nãohormonais, estrógenos, descongestionantes nasais, anorexígenos (fórmulas para emagrecimento), ciclosporina, eritropoetina, cocaína, antidepressivo tricíclico e inibidores da monoamino-oxidase;

·          Sinais ou sintomas sugestivos de lesão em órgãos-alvo e/ou causas secundárias de hipertensão arterial;

·         Tratamento medicamentoso anteriormente realizado, seguimento efetuado e reação às drogas utilizadas;

·     História familiar de hipertensão arterial, doenças cardiovascular e cerebrovascular, morte súbita, dislipidemia, diabetes e doença renal. Deve-se estar atento para algumas possibilidades de causa secundária de hipertensão arterial – para as quais um exame clínico bem conduzido pode ser decisivo.

·     Pacientes com relato de hipertensão arterial de difícil controle e apresentando picos tensionais graves e frequentes, acompanhados de rubor facial, cefaléia intensa e taquicardia, devem ser encaminhados à unidade de referência secundária, para pesquisa de feocromocitoma;

·       Pacientes nos quais a hipertensão arterial surge antes dos 30 anos ou de aparecimento súbito após os 50 anos, sem história familiar para hipertensão arterial, também devem ser encaminhados para unidade de referência secundária, para investigação das causas, principalmente renovasculares.

Investigação Clínico-Laboratorial

A investigação clínico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condições:

• Confirmar a elevação da pressão arterial e firmar o diagnóstico.

•Avaliar a presença de lesões em orgãos-alvo.

• Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares e risco cardiovascular global.

• Diagnosticar doenças associadas à hipertensão.

• Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertensão arterial.

Para atingir tais objetivos, são fundamentais as seguintes etapas:

• História clínica.

• Exame físico.

•Avaliação laboratorial inicial do paciente hipertenso

Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários:

• Exame de urina;

•Dosagem de potássio;

• Dosagem de creatinina;

• Glicemia de jejum;

•Hematócrito;

• Colesterol total, LDL, HDL e triglicérides;

• Eletrocardiograma convencional;

Se após avaliação inicial, o exame de urina mostrar proteinúria, deve ser solicitado proteinúria de 24 horas. Se o exame for negativo, a avaliação deve prosseguir com dosagem de microalbuminúria de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso corrigir pela creatinina urinária).

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

O tratamento da HAS pode modificar a sua evolução, sendo os seus principais objetivos a redução da taxa de morbidade e mortalidade cardiovasculares e renais, proporcionando, consequentemente, uma melhor qualidade de vida às pessoas com HAS.

A decisão do melhor tratamento para o individuo deve levar em conta, alem dos valores pressóricos, a presença ou não de lesões em órgãos-alvo e de fatores de risco cardiovasculares associados. Consideram-se também as condições de vida da pessoa, as doenças associadas, e o entendimento que ela tem do seu problema de saúde.

As medidas não-medicamentosas ou de estilo de vida mais eficazes para prevenir a hipertensão arterial são três medidas funcionais e exercícios ou atividade física aumentada. As medidas nutricionais que têm demonstrado serem mais eficazes são perda de peso, restrição a sódio e uma dieta rica em frutas e vegetais. A atividade física/exercício é eficaz isoladamente, sendo também um importante componente de controle e perda de peso. Além disso, pessoas com HAS são encorajadas a modificar outros fatores de risco para doenças cardiovasculares, tais como dislipidemia e fumo por causa de seu impacto adicional sobre a velocidade do desenvolvimento e progressão da aterosclerose.

Linhas gerais de recomendação dietética para hipertensos

• Manter o peso corporal adequado;

• Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa;

• Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingüiça, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food;

• Limitar ou abolir o uso de bebidas alcoólicas;

• Dar preferência a temperos naturais como limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invés de similares industrializados;

• Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura;

• Incluir, pelo menos, seis porções de frutas, legumes e verduras no plano alimentar diário, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana;

• Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou polissaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dendê e coco;

• Manter ingestão adequada de cálcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lácteos, de preferência, desnatados;

• Identificar formas saudáveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.;

• Estabelecer plano alimentar capaz de atender às exigências de uma alimentação saudável, do controle do peso corporal, das preferências pessoais e do poder aquisitivo do indivíduo e sua família.

Redução do consumo de bebidas alcoólicas

Os dados de estudos epidemiológicos indicam claramente que uma ingestão de álcool maior do que 3 a 4 drinques-padrao (14g de álcool) por dia, esta associado à HAS.

Abandono do tabagismo

O risco associado ao tabagismo é proporcional ao número de cigarros fumados e à profundidade da inalação. Parece ser maior em mulheres do que em homens.  O tabagismo é um poderoso fator de risco não só para as doenças cardiovasculares, como para as doenças pulmonares e câncer, sendo fundamental a orientação de interrupção desse hábito.

Prática de atividade física regular

Um estilo de vida sedentário é um dos fatores de risco para hipertensão.

Pacientes hipertensos devem iniciar atividade física regular, pois além de diminuir a pressão arterial, o exercício pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso.

  

Dieta

Alem de ajudar a manter o peso, a dieta rica em frutas e vegetais ajuda a controlar a HAS.  O paciente com HAS deve ter uma dieta rica em potássio, cálcio e magnésio, obtidos através da ingestão diária de frutas e vegetais. A dificuldade é de adequar essa dieta vida do paciente.

Redução do peso

Os pacientes com HAS que tenham sobrepeso devem ser estimulados a participarem de uma estratégia de redução e controle do peso, pois existe uma relação direta com o aumento da pressão arterial, além de ser um fator de risco para as doenças cardiovasculares.

Relaxamento e biofeedback

O estresse emocional eleva, de forma aguda, a pressão arterial, mas o papel das técnicas de relaxamento ainda é incerto.

ATRIBUIÇOES E COMPETENCIAS DA EQUIPE DE SAÚDE

Papel dos profissionais de saúde

Os profissionais da saúde, em parceria com os pacientes, têm a chave para o controle da PA. As responsabilidades desses profissionais vão de conhecer e usar as ultimas orientações para o controle da PA até motivar o paciente a seguir o plano de tratamento. No mínimo, os desafios para um profissional incluem diagnosticar corretamente as condições do paciente; comunicar a importância da HA como uma doença e como um fator de risco para a aterosclerose, prescrever um plano de tratamento eficaz que se ajuste ao estilo de vida e a situação financeira do paciente, e avaliar os resultados da terapia. O profissional de saúde tem a responsabilidade de garantir que o paciente seja orientado sobre sua condição e plano de tratamento.

Papel dos pacientes

O desafio para pacientes a fim de obterem o controle da PA é modificar suas vidas de modo que suportem seu plano de tratamento. Tomar a decisão de controlar PA é o fator critico do paciente, o qual precede a modificação do estilo de vida e o controle da PA. Logo, o papel do paciente frente ao tratamento é o de mudar seu estilo de vida, para que com isso, ele consiga uma melhora na sua qualidade de vida.

Papel das organizações de assistência à saúde

·         Orientação sobre condições e tratamento:

·         Avaliar a compreensão do paciente quanto ao diagnóstico e expectativas de estar em tratamento;

·         Discutir as precauções do paciente e esclarecer as dúvidas;

·         Informar o paciente sobre o nível de pressão arterial;

·         Informar ao paciente sobre tratamento recomendado e propiciar informações escritas especificas;

·         Propiciar oportunidade para o paciente firmar os comportamentos a fim de realizar as recomendações do tratamento;

·         Enfatizar a necessidade de o paciente não interromper o tratamento, já que ele não pode sentir quando a PA esta elevada, e o controle não significa a cura.

Individualização do tratamento:

·         Incluir o paciente na tomada de decisão;

·         Simplificar o tratamento;

·         Incorporar o tratamento ao estilo de vida diária do paciente;

·         Estabelecer, com o paciente, objetivos realistas de curto prazo para componentes específicos do plano de tratamento;

·         Encorajar a discussão dos efeitos colaterais e preocupações;

·         Encorajara a automonitoração;

·         Minimizar o custo da terapia;

·         Informar que você perguntará sobre a  adesão na próxima visita;

·         Quando a perda de peso for estabelecida como uma meta do tratamento, desencorajar regimes de perda rápida de peso, jejum ou métodos não científicos, porque estes estão associados ao retorno do peso elevado, que pode aumentar a morbidade e mortalidade cardiovascular.

Propiciar reforço:

·         Propiciar retorno com relação ao valor da PA;

·         Perguntar sobre comportamentos para se obter o controle da PA;

·         Dar estímulos positivos para melhora comportamental e da PA.;

·         Entrevistar o paciente para esclarecê-lo sobre o tratamento;

·         Marcar a próxima visita antes do paciente sair de o consultório;

·         Usar bilhetes de retorno ou contatar o paciente para confirmar consultas;

·         Programar visitas mais frequentes para aconselhar pacientes não aderentes;

·         Contatar e acompanhar pacientes que perderam consultas;

·         Estabelecer contato com o paciente.

Promover apoio social:

Educar os membros da família a tomarem parte do processo de controle da PA e propiciem reforço diário;

Sugerir atividades de grupos pequenos para aumentar o apoio mútuo e a motivação.

Colaborar com outros profissionais:

Recorrer a habilidades complementares e conhecimento de enfermeiras, farmacêuticos, nutricionistas, optometristas, dentistas;

Encaminhar o paciente para aconselhamento mais intensivos.

Papel da enfermagem

 As enfermeiras e a enfermagem tem um papel em todos os aspectos do controle da hipertensão: desde verificar a PA ate pesquisar e estabelecer a política nacional. O papel da enfermeira individualmente depende do preparo da pessoa e da experiência de trabalho. O emprego bem sucedido de enfermeiras para controlar pacientes com HÁ tem sido relatado na literatura medica desde a década de 1970. A era atual de contenção de custos e preparo avançado dos profissionais de enfermagem cria um clima para o desenvolvimento adicional do papel da enfermeira no controle da hipertensão.

Ø    Plano de cuidados de enfermagem ao paciente hipertenso:

o   Diagnostico de enfermagem: déficit de conhecimento sobre o processo da doença, suas consequências e tratamento relacionado à falta de orientação efetiva como manifesto pelo reconhecimento verbal de déficit de conhecimento, percepção não acurada da condição de assistência à saúde e fracasso para desempenhar comportamentos de saúde desejados ou prescritos.

o   Meta de enfermagem: detectar precocemente e reduzir sinais e sintomas de déficit de conhecimento.

o   Critérios de resultado: o paciente será capaz de descrever o processo da doença e as causas e fatores que contribuem para o curso da doença, descrever o procedimento de controle da HAS, participar ativamente os comportamentos de saúde prescritos ou desejados, experimentar menos ansiedade relacionada ao medo de perda de controle, interpretações erradas ou ma informação.

o   A PA será mantida dentro dos limites normais.

Ø  Intervenção de enfermagem:

o   Avaliar, documentar e relatar fatores que contribuíram para o déficit de conhecimento;

a)    Nível de conhecimento

b)    Disposição emocional para aprender

c)    Estagio de mudança

d)    Sistema de suporte

e)    Crenças de saúde

o   Propiciar ao paciente informação adicional com relação a patologia, bem estar geral (hábitos domésticos, controle do peso, álcool, exercício, cafeína, fumo, controle do estresse) e risco de HAS descontrolada.

A equipe mínima do Saúde da Família é constituída por um médico, um enfermeiro, um a dois auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes de saúde, devendo atuar de forma integrada e com níveis de competência bem estabelecidos na abordagem da hipertensão arterial e do diabetes mellitus.

Considerando que uma equipe possua sob sua competência 800 famílias e que uma família tenha, em média, cinco integrantes, teremos uma população estimada de 4.000 pessoas por equipe. Dados do IBGE de 1998, apontam 49% da população brasileira é de adultos; assim, estima-se que 2.000 habitantes merecerão uma atenção especial para o risco destas doenças. Estimando-se que 20% dessa população sofram de hipertensão e 8% de diabetes, teremos,

aproximadamente, 400 hipertensos e 160 diabéticos na população descrita. Deste contingente identificado, podemos esperar que cerca de 280 apresentem hipertensão arterial leve; 60,hipertensão arterial moderada, 32, hipertensão arterial grave e 28 sejam portadores de hipertensão sistólica isolada.

De acordo com esse exemplo é possível imaginar que pelo menos 340 indivíduos são hipertensos leves ou moderados que podem ser tratados pela equipe de Saúde da Família, quando devidamente capacitada para esta missão.

Do mesmo modo podemos esperar que 128 indivíduos identificados como diabéticos possam também ser tratados pela equipe.

CRITÉRIO DE ENCAMINHAMENTO DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA

HAS e DM em gestantes

♦ HAS em crianças e adolescentes;

♦ Edema agudo de pulmão prévio;

♦ Complicações oculares;

♦ Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético;

♦ AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor;

♦ Infarto agudo do miocárdio prévio;

♦ Diabéticos de difícil controle;

♦Diabéticos para rastreamento de complicações crônicas (se isto não for possível na unidade básica).

 Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM ou HAS, faz-se necessária uma normalização para acompanhamento, mesmo na unidade básica de saúde. Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em unidades de referência secundária ou terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.

Critérios de encaminhamento para unidades de referência

♦ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)

♦ Insuficiência renal crônica (IRC)

♦ Suspeita de HAS e diabetes secundários

♦ HAS resistente ou grave

PREVENÇÃO DE DOENÇAS E COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

A prevenção e a forma mais eficaz, barata e gratificante de tratar esses agravos. É de suma importância e engloba, além da educação para a saúde, a reorganização das comunidades e da rede básica.

A estratégia populacional de prevenção é mais efetiva e segura que a procura por indivíduos com alto risco, embora não deva ser excludente. Assim, podemos relacionar quatro atividades fundamentais de prevenção cardiovascular:

Prevenção primordial

Deve envolver um conjunto de ações que despertem na comunidade a noção de cidadania. Em comunidades organizadas, com lideranças já identificadas e representativas, uma ação articulada da equipe de saúde com os líderes pode trazer grandes avanços neste aspecto. A noção de cidadania deve abranger o conhecimento e a luta de todos por condições dignas de moradia, trabalho, educação e lazer. A existência de áreas insalubres (fábricas poluidoras do meio

ambiente, águas estagnadas, matadouros, destino do lixo) deve ser identificada como de risco, e medidas saneadoras devem ser propostas.

Prevenção primária básica

Esta tarefa é de competência da equipe de saúde na prevenção da HAS, do DM e de suas complicações. Devem enfatizar o controle do tabagismo, da obesidade, do sedentarismo, do consumo de sal e de bebidas alcoólicas, e o

estímulo a uma alimentação saudável. Nos diabéticos tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos evitando-se o excesso de peso, e outros 30% com o controle do sedentarismo.

A equipe de saúde deve:

♦ Realizar campanhas educativas periódicas, abordando fatores de risco com jovens na faixa escolar e com agrupamentos religiosos;

♦ Programar, periodicamente, atividades de lazer individual e comunitário;

♦ Reafirmar a importância dessas medidas para duas populações especiais: a de indivíduos situados no grupo normal-limítrofe na classificação de HAS e a de indivíduos considerados como intolerantes à glicose.

Destina-se aos indivíduos com DM e HAS já instalados. Toda ação deve ser programada a partir da identificação de fatores de risco associados, lesões em órgão-alvo e avaliação de comorbidades. Nesta etapa de prevenção deve-se estimular a criação dos grupos de hipertensos e diabéticos, no sentido de facilitar a adesão ao tratamento proposto e, quando possível, agregar à equipe profissionais como nutricionista, assistente social, psicólogo, etc.

Prevenção secundária

Destina-se aos hipertensos e diabéticos com algum grau de comprometimento. Tem por finalidade impedir o aparecimento de novas complicações. Nesta face, faz-se necessária uma atuação visando reabilitar os indivíduos já acometidos por agravos (insuficiência cardíaca, portadores de insuficiência renal, retinopatia diabética e pé em risco).

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